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1、县级公立医院改革发展面临的问题及思路分析王仕发2016、7、11在全国大面积推行医疗卫生体制改革的今天，看病难、看病贵的问题依然存在。一方面是大中城市三甲医院人满为患，挂号一票难求，另一方面，县级尤其是贫困山区县公立医院门诊病员稀少，床位大量空缺。正如有的医生说的那样，一些病人的诊疗欲望和就医思路不是很明晰，一个感冒都要跑到三甲医院，很多不必要的病症都拥挤到大医院，这种畸形的就医局面，无形中更加加剧了“看病难”的现象。造成这种局面的因素较多，普遍的看法是医疗资源不均衡造成的，也就是人们常说的三甲医院的虹吸效应。为了深入剖析造成这种现象背后的因素，我对我市个别贫困县级公立医院改革和发展中面临的困
2、难和问题进行了调查和了解。一、困难和问题一是医院管理能力不足。县级医院院长大多是由同级党委任命的，有的是外行领导内行，根本不懂医院的工作流程和规范，还是用行政机关的那一套办法来管理，收效不大。有的是从医务人员中选拔的，是典型的“内行”，但一个好的医生并不代表他就能成为一名好的院长，想法较多，但缺乏行政单位培养出来的干部那种硬手腕，空有想法没有办法缺乏必要的执行力。加之县级医院人员近亲繁殖，处罚一人就可能得罪一群人，更加加重了管理的难度。二是学科带头人偏少。真正能称之为“专家”级别的医生少之又少，大部分只能看一些常见病，对新技术、新疗法引进慢，如腔镜、关节置换等手术尚需要请上级医生来院会诊手术。
3、大部分技术未开展，如肿瘤病人的放疗、化疗，血液透析等都没有搞，使这些患者常年奔波于大中城市的医院，既加重了患者的负担，也加剧了“看病难”的现象。ICU、新生儿病房，设备、人员都不到位。三是人员结构不合理。从职称来看，一线专业技术人员少，部分流失至行政、后勤科室，某县医院高级职称人员23人，在一线工作的不到10人。从学历来看，本科人员少，不到全部职工的三分之一，全日制本科毕业的就更少，绝大部分一线工作人员是大专、中专毕业。从身份来说，专业技术人员中还有不少是工人身份，工人身份占总数的四分之一，护士大部分是临聘人员，工资低、待遇差，培训成熟练工后不少人流失至私立医院。从年龄结构看，人才断档，老的老
4、，小的小，中年技术骨干断层，人才梯队没有形成。四是医院负债较大。某县医院300多名职工，人均负债10万元左右。县级财政困难，仅能保证人员工资的70%，大型设备购置就更无从谈起。一个住院大楼，建了5年还不能投入使用，为此医院又从银行贷了1000多万元，才使门诊部投入使用，住院部至今还未完工，内科一个病区至今还设在铁皮泡沫建成的简易房内，前不久外地养老院铁皮泡沫屋发生大火后，消防部门作出了停止铁皮泡沫屋病房使用的通知，通知发了，使用还在进行中，总不能让病人住到露天里吧。五是医患关系紧张。医生怕担风险，对一些稍微有点难度的病症或者是难说话的患者，干脆转院了之。某县县外就医费用就占新农合资金的60%以
5、上。医患关系紧张也导致不少专业技术人员从一线流失，有的甚至从医院调到其他部门。二、造成上述困难和问题的原因分析一是贫困县财政困难，投入不足。公立医院既要承担政府下达的各项指令性任务和公益性任务，又要承担确保自身生存发展创收任务，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性，当前的公立医院仅保留着公立的外壳，其运行机制早已市场化，强调追求经济利益，通过各种创收活动来维持自身运转。不少医院靠银行贷款购买先进医疗设备、修建医疗用房、改善医疗条件，其中大部分是通过收取患者的医疗费用来偿还的。也就是说，群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担
6、医院建设和医务人员的工资、补贴，从而直接推动医药费用的过快上涨，虽药品价格几次大幅调整，并实行零差率，但门诊、住院人均医疗费用每年在上升，老百姓越来越感到看不起病，引发了社会对医院的不满，医患关系越来越紧张，医疗纠纷居高不下，既损害了群众利益，又影响了社会和谐。二是医院的管理体制复杂，卫生管理职能分散。卫生行政部门仅仅是行业管理，而许多管理职能都分散在其他部门。如医疗服务和药品价格管理在发改委、药品质量监督在药品监督管理局、医疗广告监督在工商行政管理局、经费投入在财政局、医疗设备质量监测在质量技术监督局、医院领导班子任免权在党委、卫生技术人员编制和调配在人事局、基本医疗保险管理在社会保障局、医
7、疗废弃物监督在环保局、医疗救助管理在民政局等，各个部门都有对医院的管理权限，部门之间、政府之间的权责不清，协调困难，那个部门的管理职能履行不到位，医院的运行就会受到影响。比如，要解决群众看病贵问题就涉及到药品生产流通机制、医疗服务和药品价格机制、社会保障机制、财政投入机制等。这种职能分散的管理体制，不利于统筹各类卫生资源配置，不利于提高决策水平和工作效率，不利于卫生技术人才和管理人才的合理流动，更不利于问责制的落实。三、改革路径分析一是尽快落实政府办医职责。改革补偿方式，加强服务项目成本核算，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制，建立“养事不养人”的投入新机制。首先加大对公立医院基础设施建设补
8、助力度。对新建、改扩建工程和规划内的大中型医疗设备购置，其基础设施建设经费主要由政府承担，坚持政府主导原则。纳入政府规划“项目库”的医院基本建设项目，其建设资金由同级财政安排为主；对在建项目和经专家论证确实需要添置并经批准的大型医疗设备，同级财政投入原则建议不少于总投资的60%以上。其次加大对公立医院定项补助力度。对医院编制内在职人员的养老、失业、医疗、工伤和生育“五项保险”费用由财政全额补助列入预算；设立医学重点学科建设与管理专项资金，对重点医学学科建设和学科带头人培养提供财政支持；医院承担征兵体检、招生体检、抢险救灾、重大活动医疗保障、卫生支农等政府指令性工作，由财政给予补助；政策原因造成
9、的医院基本医疗服务亏损扣除药品收支结余弥补后的差额，由财政给予补助。第三设立公立医院公共卫生专项资金。医院承担的公共卫生服务，如开展传染病、慢性病监测，艾滋病检测，健康教育，免疫规划，困难孕产妇抢救等，财政应以购买服务的方式，实行定项定额补助。对各种突发性事件所造成的群体性伤病医药费用，以及抢救无主病人人道主义救助发生的医疗欠费等，经核实后由各级财政予以补助。第四对历史负债情况进行一次清理。对符合财政支出要求的，财政补助一部分，医疗单位自行解决一部分，将遗留负债进行处置，使之轻装上阵，良性发展。二是改革编制、人事、薪酬制度。首先，实行院长聘任制，副院长、科室主任由院长聘任，进一步取除医院的行政
10、化色彩，赋予医院一定的人事权，公开向社会招聘一些学科技术带头人和技术骨干，开设一些新的诊疗技术，为将患者留在当地治疗提供技术支持。其次，审视编制制度，让医生成为社会人。公立医院的编制制度沿用于七八十年代，定编的主要依据是床位数。如今，公立医院情况已经发生根本性的变化，不少医院员工一半以上是编外人员，同工不同酬，给医院管理和人才引进等造成了困难。那到底还要不要核编制，如果需要标准应怎么定？十八届三中全会发布的决定里提到：“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。”在去行政化条件下，公立医院可以逐步取消身份管理，变成岗位管理，将医生变为
11、社会人。定编定岗不定人，这七个字是公立医院人事改革的核心。给编制、给岗位，但是人不定，采用聘用制合同制，让医生真正变为社会人，建立能进能出，能上能下的新模式。第三，改革分配制度建立符合行业特点的薪酬制度。公立医院的定性是公益性二类事业单位。二类公益性薪酬制度是和国家事业单位系统一致，由基本工资，岗位工资，津贴补贴，奖励性工资即绩效工资四大部分组成。在此框架下，医务人员的工资组成是畸形的，基础工资很少，靠自己挣的奖励型工资占多数。医生到底值多少钱？美国的医务人员薪酬由三个维度+一个调整系数来确定。三个维度：以是岗位的工作量、工作强度、难度；二是岗位风险；三是所在机构的运营情况；一个调节系数，就是
12、CPI。我国医务人员的薪酬怎么定，还有待破题，可以确定的是，一定要突破原有的事业单位的框架，为吸引一些学科技术带头人创造一定的条件。在收入分配这一块，一方面要给医院给院长自主权，同时又要控制分配，不能过多逐利。三是推进分级诊疗制度。建立规范的基层首诊、急慢分诊、分级诊疗、上下联动的就诊机制，逐渐形成“小病在基层、大病去医院、康复回社区”的服务模式。如果没有“基层首诊，双向转诊”的分级诊疗制度。“老百姓随意到哪看就到哪看，看病难看病贵这个难题就无解了”。一方面，对于基层医疗机构具备诊治条件的普通疾病，不按分级诊疗规范要求，直接到上级医疗机构就诊的，要进一步降低报销比例，用经济杠杆来化解大医院人满
13、为患的现象。另一方面，有计划地安排上级大医院来托管县级公立医院，在技术上定向进行扶持指导，这也是落实分级诊疗制度的另一举措。四是规范人才培养。不管是大医院还是小医院，人才是个永恒的问题。目前，我国的公立医院面临着人才缺乏，结构不合理的问题，人才的培养、使用、管理、评价这几个关键环节都有待改进。规范住院/全科医师培训制度或将得到推广。对新从业者，先通过5+3的培训（“5+3”模式，即先接受5年的临床医学含中医学本科教育，再接受3年的住院/全科医生规范化培养，该模式被业内视为目前最规范的全科医生培养模式），偏远地区可以暂时以3+2过渡。对已经在岗的人员，可安排在岗培训，也可分期分批安排离岗培训，培训要有目标，要求被培训者在一定时期内要达到什么样的目标，便于考核，经过考核达不到要求的，可以予以其经济上的处罚，以调动其学习的积极性。同时，要坚决打击医闹，切实维护医务人员的权利，确保正常的医疗秩序。在清洗液中硅表面为负电位有些颗粒也为负电位，由于两者的电的排斥力作用可防止粒子向晶片表面吸附，但也有部分粒子表面是正电位，由于两者电的吸引力作用，粒子易向晶片表面吸附。5
