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1、病案讨论,病例1,男，39岁，上腹不适一周。 无明显体征。 AFP,CA199正常。,超声所见,右肝前叶低弱回声团，性质待定。,CT,肝脏大小形态未见异常，肝方叶可见一结节影，直径约2.0cm，动脉期强化明显，边界欠清，门脉期呈高密度，病灶边界较清楚，延迟期病灶呈稍高密度，边界欠清。上述改变，考虑肝血管源性肿瘤，血管瘤可能，请结合临床及相关检查。 肝实质内另见数个小囊肿,CEUS,右肝S6段距离肝脏包膜5mm位置实质性占位，大小约：2.8x2.2cm，超声造影提示动脉期增强明显，门脉及延迟期无明显流空效应，考虑原发肿瘤性病变（1、中高分化肝CA,2、腺瘤？）,病例2,男，34岁，体检发现肝脏占
2、位8+入院。 体格检查无异常。 AFP: 2.83ng/ml 19-9:12.51 U/ml,超声所见,右肝前叶实质内探及大小约2.3X1.3cm弱回声结节，边界欠清，形态欠规则，内见点状血流信号。,CT,肝方叶见一大小约2.1cm1.3cm1.0cm团状影，动脉期、门脉期均见轻度强化， 门脉期强化程度高于动脉期；上述改变性质不能肯定，血管瘤或占位均有可能， 建议进一步MRI检查。,MRI,检查所见:肝脏方叶与右叶交界处前缘可见一2.5cmX2cmX1.5cm大小等T1稍高T2结节影，动脉期明显增强，门脉期轻度增强，边界不规则；余肝脏实质未见明显异常.,CEUS,右肝前叶弱回声结节造影后考虑原
3、发性小肝癌（高分化）可能大。,术中所见：肝方叶可见一直径2.5cm肿块，质中，剖面呈鱼肉状，包膜完整。,病例3,女，41岁，左乳浸润性导管癌切除术后2月复查。,超声所见：,于右肝前叶S5段探及大小约2.0X2.7cm实质性低回声团块，类圆形，形态尚规则，边界较清楚，内部未见血流信号。2010.11,CT:,“乳Ca术后”现见： 1、肝脏右叶前段见两个低密度结节，直径分别约2.0cm、0.8cm，结合病史考虑转移病灶可能大。2010.11,今年3月再次复查超声,肝脏形态大小未见异常，包膜光滑,靠近胆囊窝处探及大小约1.3cm低弱回声结节，边界欠清晰，形态较规则。 肝脏可疑实性占位，建议超声造影明
4、确性质；,今年3月再次复查CT,肝脏右前叶实质内见一片团状稍低密度影，大小约4.4cm6.5cm4cm，其内密度欠均匀，略有强化，侵及胆囊床。考虑占位性病变，结合病史考虑转移灶。,CEUS,团块于肝动脉期立即增强（中心呈低增强），门脉期造影剂始消退，延迟相呈低增强，和周围肝实质形成鲜明对比，另于团块周围见67个低增强团块。,病例4,女，65岁，上腹不适一年，加重1月。 乙肝小三阳20年+。 AFP:240ug/ml CA19-9 : 60U/ml,超声所见,8月，9月检查均未见明显异常。 11月发现左肝外叶内胆管扩张明显。,MRCP,肝左叶（大部位于左外叶）异常信号，情况如上所述，考虑占位性病
5、变（胆管源性）？或其他？目前肝门部淋巴结肿大，肝门部胆管狭窄（肝左叶病灶累及或相应区域淋巴结外压所致？），门静脉左支被包绕、显示不清。,CEUS,左肝外叶延胆管走行快进快出杂乱回声区（6.2x4.22cm）考虑肝内胆管CA伴肝内胆管结石，左肝外叶肝内胆管明显扩张，最宽约：0.4cm。,原发性肝癌化疗前后观察,多吉美（索拉非尼）,病例1：肝脏海绵状血管瘤； 病例2：肝局灶性结节增生； 病例3：肝脏多发转移性肝癌； 病例:4：肝内胆管癌（中低分化）。,肝血管瘤,肝血管瘤是常见良性肿瘤。 它有4种病理类型： 1、 肝血管瘤病理分型为海绵状血管瘤； 2、 硬化型血管瘤； 3、 血管内皮细胞瘤； 4 、
6、 毛细血管瘤； 后三者罕见, 临床所见绝大多数为肝海绵状血管瘤( caver noushemang ioma o f the liver, CHL) , 因此肝血管瘤通常指的就是CHL。 CHL 在增强CT 及超声造影( co nt rast enhanceultr asound, CEUS) 时其强化发生在动脉相和/ 或门脉相, 表现为结节状环形渐进性强化, 该表现形式认为是增强CT 及CEUS 特征性改变。,尽管细节有所不同, 但结节状环形渐进性强化确实是绝大多数CHL 的CEUS强化形式, 但并非唯一, 整体快速强化、细环状非渐进性强化等多种强化形式出现在CHL的CEUS 中。,CHL
7、的强化形式与其病理特征、血供及血流动力学有着密切的关系。 CHL 的起源通常认为是一种血管畸形, 呈大小不等、粗细不均的血窦。,虽然对这种畸形是哪个阶段发育障碍及来自何种血管有不同看法 , 但多数人认同CHL 血供来自肝动脉的观点 。 且供血动脉与异常扩大的血窦相连,扩大的窦腔直径是关键。 正常情况CHL 内外的血流量呈动态平衡。,血流动力学,流体守恒定律 S1V1=S2V2 S:血管横切面积 V：通过单位横切面积血流速度,泊肃叶定律： Q =R4!P/ 8L 血流量( Q) 与血管半径( R4 ) 、压差( ！P) 呈正比, 与黏滞系数( ) 、血管长度( L) 呈反比。,正常肝窦直径约为5
8、30m, CHL 异常扩张的血窦直径在30600m 之间。进入CHL 前与CHL 内的管腔直径相差甚远, R4 骤然扩大, 导致!P 下降, 速度差增大, 相应的切变率也随之增大, 切应力/ 切变率则减小, 流速低, 单位时间内流量小。,CHL超声造影分型,型: 结节状环形渐进强化 (85%)。 型: 细环状非渐进性强化 (10%)。 型: 快速整体强化无消退 (5%)。,峰值强度（IMAX）:与血容量呈正比。 平均通过时间（MMT）:与血流速度呈反比。,时相 显影开始 显影结束 动脉相 1020 2535 门脉相 3045 90120 延迟相 90120 240360,型:病灶呈周边细环伴乳
9、头状或粗环状增强并逐渐向心性填充(85%)。 窦腔直径直径50 500m 瘤体直径25cm，直径大于5cm多呈这种改变。,病理学检查可见乳头状强化区域内的血管腔隙明显小于逐渐填充区域,而无或弱强化区域内多为大量瘢痕组织或囊腔结构。 瘤体越大容积越大,而入肝血流量并不增大, 肝动脉不增粗迂曲, 致使瘤体内压力骤降, 流速缓慢单位血流量锐减, 这一结构特征, 在CEUS 时表现为显影快消退慢的所谓“早出晚归”特征性改变。,型: 细环状非渐进性强化。 花环征，周缘呈虫蚀样改变。 窦腔直径 500m 。 当CHL 窦腔明显增大, 并伴窦腔内血栓形成、纤维化、透明样变、钙化时, CHL 内血流量明显减少
10、, 甚至窦腔内无血流进入或者周围呈毛刺样（火山）改变。,鉴别诊断,与肝脓肿和转移性癌鉴别 肝脓肿多为厚壁增强环； 转移性肝癌多为动脉期增强后门脉相及延迟相流空效应。,型: 快速整体强化无消退 。,均一细小的血窦( 直径 50m) 常为高血流动力学改变, 所产生的速度差小, 切变率低,则切应力/ 切变率大, 流速高, 单位时间内流量大, 血容量增大，IMAX增大，可以快速强化，MMT有减小，可有轻消退。 瘤体直径2cm，Solbiati 认为毛细血管瘤呈整体强化者多见。,与HCC和FNH鉴别 HCC快进，但是也快出； FNH快进方式为离心性。,动脉相,CHL HCC FNH,延迟相,CHL HC
11、C FNH,CHL造影特点,总结,CHL的CEUS特点与瘤体的大小无关，只与内部窦腔直径有关。 CHL不是肿瘤，是一种血管畸形，多为肝动脉供血。,肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia， FNH）,FNH 病因未明，可能与血管畸形或血管损伤有关，是肝细胞对血管发育异常或损伤产生的一种增殖性反应。 病理上FNH 由结构紊乱的肝细胞围绕起源于中心瘢痕的放射状纤维结缔组织间隔生长形成，间隔中有枯否细胞等。其病理特征为中心星状疤痕， 纤维组织从中心向周围放射状伸展，星状疤痕组织内通常包含l 条或数条动脉。 可同时伴有胆管的增生，无包膜，边界清楚，为富血供病灶，多位于肝脏的
12、外周，靠近包膜。,CEUS特点,中央供血动脉早期强化，动脉相早期内部回声可出现自中心向外周的快速轮辐状强化，至病灶内完全充盈，即“离心性增强”。,肝内胆管肝内胆管癌( int rahepat ic cholang iocarcinoma, ICC ),ICC 的声像图无明显特征性, 多表现为浸润性生长的块状肿块。诊断时更重要的依据是一些伴随征象,如周围胆管扩张, 合并肝内胆管结石、肝门淋巴结肿大等。,CEUS特点,动脉期不均匀增强, 以低增强为主, 病灶周边可见不规则环状稍高增强。在门静脉期全部呈持续低增强状态, 部分病例低增强范围可有所扩大, 至延迟期全部消退。,重点：诊断ICC需结合伴随征象。 1、普通超声图像上出现周围胆管扩张, 合并肝内胆管结石、肝门淋巴结肿大，未见明确占位。 2、沿门静脉灌注区分布的延迟相上不规则低增强片区。,肝转移癌,一般与原发灶增强方式雷同。 1、胃肠道肿瘤多为乏血供肿瘤造影特点，多呈薄环状增强。 2、乳腺等富血供肿瘤多与HCC一致。,谢谢大家！,
