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1、目 录1、 检验专用2、 病理专用3、 医学影像、超声共用4、 输血专用5、 高压氧专用6、 放疗专用7、 神经电生理、心电图、内镜、核医学共用8、 核医学专用9、 营养科专用10、 药剂医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室： 检验科 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P1324.16.1.1.1【C】1.按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实际检查情况：全院实验室未集中设置。P1334.16.1.1.2【A】2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 实际检查情况：满意度调查表格式不合理。P1334.16
2、.1.3【C】4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。实际检查情况：未开展分子诊断项目。P1354.16.2.2【B】1.进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。实际检查情况：HIV实验室无门禁识别标识。P135 4.16.2.3【C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。实际检查情况：HIV实验室无生物安全柜。P1374.16.2.7【B】2.主管部门有监管记录，有改进措施。 实际检查情况：无医务部门监管记录P1384.163.1【B】2.生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证
3、。实际检查情况：持大型生化仪上岗证员工小于80%。P1424.16.7.3【B】2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。实际检查情况：室内质控原始记录不完整。P1424.16.7.4【B】参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。实际检查情况：细菌检验项目未参加全国质评。P1434.16.7.6【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。实际检查情况：POCT项目未开展室内质控，未参加室间质评。P1434.16.7.7【B】1.提供自助取化验报告单系统。 实际检查情况：无自助取检验报告系统。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行
4、分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：病理科 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P1434.17.1.1【B】独立开展尸体剖验。 实际检查情况：未开展尸检P1444.17.1.2【C】1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。实际检查情
5、况：病理科布局不合理。P1454.172.1【A】病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。实际检查情况：工作人员数目仅6人，少于相关要求，且配备欠合理。P1454.17.2.2【B】4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。 实际检查情况：科主任为主治医师。P1504.174.5【A】2.病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位。实际检查情况：不是区域病理会诊中心。P1504.17.52【B】2.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。 实际检查情况：无下级医院进修者。P1574.176.1【A】质控资料完整，近三年的相关资
6、料证实制度基本得到执行。实际检查情况：未参加国家级室间质量评价。P1564.1769【C】1.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。实际检查情况：未开展尸检，无相关规章。P1574.181.1【B】3.有完善的PACS系统。 实际检查情况：未建PACS系统整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：医学影像 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P1584.181.2【B】3.科
7、主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。实际检查情况：科主任为主治医师P1594.182.1【A】根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。实际检查情况：制度不能与时俱进，条款尚有“洗片”方面的规定。P1604.183.2【A】疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。实际检查情况：覆盖面不达标。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：超声 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标
8、准的各项要求。存在问题P1584.181.2【B】3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。实际检查情况：科主任为主治医师P1594.182.1【A】根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。实际检查情况：制度不能与时俱进，条款尚有“洗片”方面的规定。P1604.183.2【A】疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。实际检查情况：覆盖面不达标。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈
9、表科 室： 输血科 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。存在问题P1644.19.1.3【A】用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。实际检查情况：用血评价未纳入科室及个人绩效考核。P1654.19.2.2【C】4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。实际检查情况：工作室设置不达标。P1664.19.3.1【C】2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血
10、权限的认定。实际检查情况：未将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。P1674.19.3.3【C】1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。实际检查情况：未见医院有对患者进行输血指征综合评估指标。P1684.19.3.4【B】2.自体输血率达到25%。实际检查情况：自体输血率未达到25%。P1694.19.4.2【A】3.建立区域内医院间的输血信息互联共享。实际检查情况：未建立区域内医院间的输血信息互联共享。P1734.19.6.2【C】1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。实际检查情况：室内质控未达标。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行
11、分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：医用氧舱 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。 存在问题P2004.2411【C】2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。实际检查情况：不能提供氧舱设置的建筑耐火等级。P2004.2412【B】主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。实际检查情况：无主管部门监管内容。P2014.242.1【A】对存的问题与缺陷有持续改进。实际检查情况：无改进。P2024.24
12、22【B】职能部门进行监管，并有记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。P2024.2441【B】主管部门有监管记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。P2034.24.5.2【B】有主管部门监管。实际检查情况：无主管部门监管记录。P2044.24.6.1【B】2.有主管部门定期检查、总结反馈。实际检查情况：无主管部门监管记录。P2044.24.6.2【B】2.对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。实际检查情况：无定期考核资料。P2044.24.6.3【B】有主管部门有监管记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。整 改措 施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字： 检查者签字：医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表科 室：放疗 日 期：2012年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。 存在问题P2044.25.1.1 B主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。实际检查情况：主管部门对核准与校验资料未进行分析。P2054.25.1.3 C2.开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。实际
