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1、2017年中国高血压防治指南 解读,葛斌,心内科诊疗进展与现状,介入诊疗： 循证医学:RCT、GDMT、转化医学 从业标准：职业道德、依法行医（法律法规、规章制度）、职业证书 学术标准 1.教科书 2.学术指南 3.中国专家共识,高血压现状,我国约有 3 亿高血压患者， 1/3 成人患有高血压。高血压是心脑血管病发病的第一危险因素，我国 71% 的脑卒中和 54% 的心梗死亡与高血压有关。 1999 年第一版中国高血压防治指南2005 年、2010 年分别进行修订 2014年JNC8美国高血压指南 ASCVD(2015年ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识) 中国高血压防治指南（2017 年
2、修订版）为第四版指南。,现状,高发病率：十名居民就有三名患高血压，但确诊率仅30%左右，控制率仅4.2%。此外，还有39.5%的居民为高血压前期。 高致残率：中青年化趋势 高致死率： 低知晓率： 低治疗率： 低达标率：,现状,高血压定义,以动脉血压升高为特征的进行性心血管综合征,常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,危险因素,年龄；遗传；饮食习惯：高钠、低钾饮食、酗酒；肥胖；紧张等；,临床表现,1.症状 血压升高本身并无症状；所谓症状仅出现于靶器官伤害后表现； 2.体征：非特异性 高血压，左心扩大，A2亢进。,临床表现,3.辅助检查 1.）心电图:电活动、电机械收缩偶联
3、、结构、缺血、损伤、坏死、心律失常、电解质、药物. 意义：定性、定位、定演变 2.）胸片/CT:ABCDE 3.）彩超：心脏(结构、功能)、颈动脉、双肾、肾上腺、肾动脉、甲状腺 4.）尿常规 5.）血生化检查：肝肾功能、血脂血糖、血电解质、甲状腺功能,诊断,诊室血压为主，140/90mmHg为界，三次非同日超标确诊 140/90mmHg,高血压分类与分级,正常血压：180/110mmHg 单纯收缩期高血压:140mmHg/90mmHg 血压 140，160，180 90，100，110mmHg 就高不就低,高血压心血管危险分层,（一）心血管危险因素: 高血压1-3级, 男55,女65, 血糖受
4、损6.1-6.9,7.8-11mmol/L; 血脂异常； 早发冠心病家族史； 腹型肥胖（男90厘米，女85厘米）;同型半胱胺酸增高; （二）靶器官损伤:(心、脑、肾等靶器官受损) 左心室肥厚：心电图(左室肥厚), 颈动脉硬化(0.9mm）； 肌酐轻度升高；微量蛋白尿； （三）临床疾患（靶器官功能衰竭）： 心脏：心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、PCI、CABG； 脑：出血、梗死、TIA； 肾脏：肾衰竭； 眼：视网膜:出血,渗出,水肿; 大血管：外周大中动脉疾病（缺血、硬化、闭塞） 糖尿病（空腹7.0mmol/L,餐后11.1mmol/L）,心血管危险分层标准,高血压分级 1级 2级 3级 无危险因素
5、 低危 中危 高危 1-2项危险因素 中危 中危 很高危 3危险因素 高危 高危 很高危 靶器官功能衰竭 及/或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危,鉴别诊断,继发性高血压主要见于 1.肾：动脉、肾实质（肾炎、肾衰、肿瘤） 2.内分泌：肾上腺皮质增多症、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤 3.主动脉缩窄 4.颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 5.其他：妊娠高血压综合征、药物（糖皮质激素,治疗:非药物治疗与药物治疗,基本原则：达标、平稳、综合管理 1.血压达标（理想血压138/83mmHg；JBC8建议：在60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg,60岁以下人群目标值为140/90mmHg,包括糖尿病和
6、肾脏病患者 ）；强调血压达标和维持目标（长期达标） ， 2.靶器官保护 3.危险因素管控 4.并发症处理 综合干预（危险因素干预、靶器官损害、其他临床合并疾病）,有效管控血压及危险因素，减少、降低、延迟、逆转靶器官功能伤害，改善生活质量，延长寿命,非药物治疗-（良好生活方式干预）,合理膳食,戒烟限酒,适量运动,心态平和,药物治疗,目的:通过降低血压,控制高血压病程进展,延缓靶器官伤害及并发症发生, 预防高血压急症、亚急症发生。 方式：血压达标，降低风险，缓慢降压，长期治疗 治疗时机：60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg,60岁以下人群目标值为140/90mmHg,包括糖尿病和肾脏病患
7、者。生活方式改良血压仍不达标者启动药物治疗。 降压药物治疗原则 小剂量开始，长效剂型（谷峰比90%）、个性化,长期用药，血压达标兼顾靶器官保护与功能伤害逆转,降压药物,A:ACEI,ARB:ACS、心力衰竭、肾病 副作用：咳嗽，高钾 B:受体阻断剂：心力衰竭、心律失常 副作用：负性肌力，负性频率 C:钙离子拮抗剂：脑血管病 副作用：头痛，水肿 D:利尿剂：氢氯噻嗪12.5mh/d;基础用药，事半功倍 副作用：三高一低（高血糖、血脂、尿酸；低电解质） E:复方制剂 均为GDMP JNC建议：起始单药再单药加量 ；,2017年目标血压新观点,(1)一般高血压患者的降压目标应小于 140/90 mm
8、Hg，部分可降至 130/80 mmHg 上下，这样即使出现波动也能维持血压在 140/90 mmHg 以下。 （2）老年（6579 岁）： 150 / 90 mmHg。如患者可耐受，则可降至140 /90 mmHg； （3）80 岁以上： 150 / 90 mmHg；（SBP 140150 mmHg） 另外，新指南对合并糖尿病、慢性肾脏病、蛋白尿、冠心病、脑血管病、心力衰竭等疾病的高血压患者的降压目标作出了建议。,相关危险因素处理,1.)抗栓治疗：抗血小板、抗凝治疗 阿司匹林推荐剂量：75-150mg/d 年龄 50 岁以下：无法评估阿司匹林用于心血管疾病（CVD）及直肠癌（CRC）所带来的
9、获益和风险。 FDA:年龄 70 岁以上：无法评估阿司匹林用于 CVD 及 CRC 所带来的获益和风险。 国内推荐对于冠心病和缺血性卒中的一级预防最低剂量为 75 mg/d 和 50 mg/d。但是在实际临床工作中存在明显的个体用量差异，部分病人增大剂量至 100 mg/d 抗栓效益亦不明显，也存在病人在 50 mg/d 下出现明显出血征象的问题。 阿司匹林抵抗?,2.)调脂治疗,他汀治疗显著降低LDL-C同时升高HDL-C，才能逆转AS斑块。他汀治疗后LDL-C显著降低到（ACS1.8/非ACS2.6mmol/L）冠脉斑块不进展; 若同时升高载脂蛋白A1（Apo-A1）（达到1.351.5g
10、/L）和HDL-C（1.21.4mmol/L）可以观察到冠状动脉斑块的逆转。 他汀非调脂作用：与其它心血管药物治疗相比，他汀类药物可更显著地降低心血管事件的发生率和死亡率，且在冠心病的一级、二级预防中均有重要的作用。其次是他汀类药物有独立于降脂作用之外的其它作用，包括改善血管内皮功能、抗炎、抗氧化、稳定斑块、修饰心肌重构、改善凝血功能、减少神经内分泌激活、刺激内皮祖细胞分化、减少骨质吸收、抗肿瘤等 疑问与答案：糖尿病、肿瘤、肾损伤：No! 血脂外残余心血管风险？,3.)血糖管理：2016中国糖尿病防治指南 4.) 综合干预危险因素,5.)并发症诊疗：,高血压急症/亚急症： 血压180/120mmHg,有/无靶器官（心、脑、肾大动脉）功能衰竭临床表现,其他治疗,经皮肾动脉交感神经射频消融术？ 继发性高血压处理,
