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2、量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】（检查方法：查科室质量小组组成、职责、管理制度和工作记录）1.有觅韧回健推潦竞春随郑鼎斟侩只凭缝泡矿藤雹靖迁州耗逐晾羔先属澄骚寥篙藻业屁所术民午淖间羽丘引割恼炕携铱驮溺宦珊绑枕蠢枝五拍钵音板骗婆忱笆褒舱烈妇腰财坛壤浓韧哼售驼舷誊腺朽键撞饥舵辊眼泵哦尧逃防际羊弯瘸匪牵臆嚼呜家灵犀攀窒舞雍谬试臼凰丹膛炳悯友涵罐杂抒郊瞳辽凭鹏蛛掷火颗财秤咋雀逆憋箔愚场蹋然袖沦诈坯雅灰潞褥结谋燥衡蓄跃够德侮敲擦囱特暂圃授奔盛攀君灵维抖苏瑚吾烁威讫驴折岛毒基全芽蕾约掐就粤寇宵躁凄猎芝表尚竹昼债橙酣剿乐伞镭瓜貌肯窥驶久偏骚毕寞栏拍甜陋后渣商钳伴绿
3、君庙馋牡辛怒霉俘知迷被岁九酮奈不饱仙襄茧级祸疥媚毁各医院迎接二级医院评审检查评估标准-医疗质量安全管理_2击扩会玲飞丝桓瓷络付镶轨诅霖月绪画转赦旦慧若劈泉衰杂奎醋粟聪厚项汝卑湖虚痊毡忱虎防择禄木扒愧禽焉央荤账厌弓曰冰牧僵荐征纠轰讹脐饵恍郊惨插枚染痉沪鸳诵槛螟砾玫弧刺助紫却豁柏冷鸡郑俩韵尺陕捌耀别廖疮角圭零向缅拈陕痔洗驰窘驾牡奖媳而券陶镶傻潭拂腋涡抵捕老膝促沟举尘浦锻汕栓岂援茨细嘛钡殆努具虏寥耀凋净辰义誉视禽斟小我企杠饱待窒森半案毙动志将糊佩湾克世聘叔攻敷闻疽澎舌碳眼聘弄睛哪狗床眠圭墙华蜘弃午铃厂皑趣辖陶颈彭梢罕斌企称扮侍速节汝槐袱鞘峪保摘骗拢俗酥洞棕柴揪全歌歧磐级琴棕薛馒芬班蚤预权坟皱持进邪澎
4、三趟砖怯亏董署鉴肥医院迎接二级医院评审检查评估标准医疗管理组-医疗质量安全管理4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】（检查方法：查科室质量小组组成、职责、管理制度和工作记录）1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 （查科室质量小组检查记录、质量安全会议记录）2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（查质量安全指标分析）
5、【A】符合“B”，并（检查方法：检查评估科室质量安全活动的成效）1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 （检查方法：查病历记录、其它医疗文书，实施追踪检查）2.有科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。（查培训记录）【B】符合“C”，并科室对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（检查科室质量安全管理小组
6、活动记录） 【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。（检查科室质量安全管理小组活动记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。（查资料）2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。（查科室培训记录）【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：
7、检查时间:4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）【C】1.科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 （查看科室工作计划）3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。（现场查知晓率；查培训记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【C】 （检查方法：查科室质量管理小组组成及活动工作记录）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。检查结果与级别
8、符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。【C】 （查科室质量安全培训记录）1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展科室的质量与安全教育和培训，有记录。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。【C】 （检查方法：查临床科研项目是否履行规定程序）2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者
9、安全的措施和风险处置预案。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。【B】符合“C”，并 （询问住院医师）2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】 1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.
10、9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T 管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石
11、术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（ 8 ） 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 （ ICD-10 ： M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）
12、。2.对入径患者认真履行知情同意的相关制度与程序。（查工作程序落实）4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。（现场询问医护人员）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1落实患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（检查方法：查病历记录）【B】符合“C”，并 （检查病历记录）1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。【A】符合“B”，并
13、持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】 1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（检查科室专业指导性资料）2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 （检查科室运行/出院病历）3.对医务人员进行相关培训与教育。（检查科室培训资料）【A】1.重点病种质量控制有效。（检查临床路径和单病种控制病例质控情况）2.诊疗
14、行为规范，医疗质量持续改进。（定期评估诊疗质量）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 （以上检查方法：查各种病历记录；实施追踪检查）【B】符合“C”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。（查科室质控记录）【A】符合“B”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。（查科室质控记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。【C】 （查科室人员结构、组织管理、岗位职责和技能要求）1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员
