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1、1.：死亡病例讨论制度2.：病历管理制度3.：新技术、新项目准入制度4.突发公共卫生事件紧急医疗救援处理预案5.突发重大医疗纠纷应急处置预案6.门诊就诊患者冲动行为应急预案7.无抽搐电休克室突发事件应急预案8.休克抢救预案9.猝死应急预案YL-15：死亡病例讨论制度一、死亡病例必须进行讨论，应在一周内进行，特殊病例应及时讨论。二、死亡病例讨论会由科主任或主任医师主持，有关医护人员参加，必要时请医务部派人参加。三、死亡病例讨论的内容应详细的记录在病程记录中，内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名和技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见（要记录每一位发言人的具体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分
2、析、抢救措施意见、注意事项及国内外诊疗进展等）、记录者签名等；主持人对死亡病例讨论记录应审阅并签名。四、死亡病例讨论的情况应简要摘录在死亡病例讨论记录本上，内容包括：死者一般情况（姓名、性别、年龄、职业、病案号、住址、工作单位）、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病史摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、主要死亡原因分析、可吸取的经验教训等。五、死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。YL-55：病历管理制度一、病案室设专人负责本院住院病历的保存与管理工作。挂号室设专人负责门诊病历的保存。所有病历实行编号并标注页码。二、病历保存至少30年。三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗质
3、量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。四、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。附：病历管理工作流程（含借阅、复印等）院外借阅者院外借阅者院外借阅者经治医生在患者出院后及时完成病历病房质控人员对出院病历进行质控科室质控人员对出院病历进行质控病房护士将出院病历与出院48小时内送病案室本院借阅者阅后限期归还借走病历病案室内查阅医教科盖章病历复印件生效办公室复印、登记、交费病历复印病历借阅病案室提供病历持借阅单到病案室办理供阅登记手续病案室工作人员
4、对病历整理、装订医教科查阅相关证件办理借阅单病案质控病历整理装袋归档病历原件YL-57：新技术、新项目准入制度一、新技术、新项目包括：（一）使用新试剂的诊断项目。（二）使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目。（三）创伤性诊断和治疗项目。（四）生物基因诊断和治疗项目。（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目。（六）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二、医院对新技术、新项目临床应用实行三类、三级准入管理。（一）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由医院审批后可以开展的技术。（二）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报上级行政主管部门批准
5、后才能开展的医疗技术项目。（三）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。三、新技术、新项目准入申报程序：（一）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业技术职称的本院职工，认真填写济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务部。（二）在申报表中应就以下内容进行详细的阐述：1拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况。2临床应用意义、适应症和禁忌症。3详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析
6、，并对社会效益、经济效益进行科学预测。4技术路线：技术操作规范和操作流程。5拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件。6详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。四、新技术、新项目准入审批流程：（一）首先医务部对科室递交济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表进行审查，审查内容包括： 1申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规。2申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性。3参加的人员资质和水平
7、是否能够满足开展需要。4申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。（二）医务部审核合格项目，委托医学伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在济宁市精神病防治院新技术、新项目审批表，并上报院办公会研究决定。（三）医院办公会研究决定后，医务部负责对二、三类新技术项目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。（四）对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务部均于书面答复说明理由。五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：（一）批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务部负
8、责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。（二）在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。（三）新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务部报告。1开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的。 2发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。3发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。4发现该项技术存在伦理道德缺陷的。六、新技术、新项目监督管理流程：（一
9、）医务部作为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。（二）医务部定期追踪项目的进展情况，会同财务部对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。（三）各临床医技科室，按三甲审核标准，每年完成一般科室所承担所有项目，或完成重点科室要求的新技术项目12项。（四）原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表。（五）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务部汇报，每年
10、12月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写济宁市精神病防治院新技术、新项目年度工作报告，详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务部针对汇总情况进行有重点的抽查核实。 （六）各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。突发公共卫生事件紧急医疗救援处理预案一、应急领导小组组 长：王克勤 谢传革 李 武成 员：陈 宏 辛 建 李庆霞 胡春凤 李玉梅 杜 芳领导小组职责：负责组织、指挥、协调、解决全院各科室、各部门处置突发事件及紧急医疗救援工作。二、医疗救援专家小组组 长：
11、陈宏成 员：陈景清 赵万利 刘 华 翟金国 韩 鹏 柳群方 杨冬林 谢晓燕宋玉成 张学军 刘军波 高 鹏三、处置突发事件及紧急医疗救援应急医疗队医疗一队队 长：急诊出诊值班医师队 员：急诊出诊值班护士、一线值班驾驶员医疗二队队 长：急诊二线值班医生队 员：急诊出诊二线值班护士、二线值班驾驶员四、常备设备、药品存放地点：急诊科（药剂科、设备科技治疗室联合审查）突发公共事件医疗救援队医疗救援常备设备类别设备名称及数量操作类气管切开包1个、胸穿包2个、颈托2个、一次性注射器10支/每型号/队、一次性输液器5副/每型号/队、清创缝合包2个、绷带10卷、三角巾2个、固定夹板2个、纱布2包、听诊器2个、血
12、压计2个、体温计5支、压舌板5支、洗手用品适量、消毒用品适量、医用手套10双/队设备类成人复苏器1套、便携式除颤器1个、儿童复苏器1套工具类0手电筒（5节）1个、应急灯1个急诊类救护车出诊急救设备铲式担架1付、便携式氧气筒(10L) 2个、便携式监护仪及配件1套、呼吸机及配件1套、麻醉喉镜1个、气管插管（各型号）1套开口器1个、复苏器1套、脚踏吸痰器1个、心电图机1个、除颤仪1个、医用推车1个突发公共事件医疗救援队常备药品类别药品名称及数量静脉剂注射用药酚磺乙胺0.5/支5支、多巴胺20mg/支5支、肾上腺素1mg/支5支、25%硫酸镁10ml/支5支、纳络酮0.4mg/支3支、尼可刹米0.3
13、75g/支2支、洛贝林3mg/支2支、阿托品1mg/支10支、5%利多卡因100mg/支2支、地塞米松5 mg/支5支、去乙酰毛花苷0.4mg/支5支、地西泮2ml/支5支、苯巴比妥钠2ml/支5支、呋塞米20 mg/支5支、异丙嗪2ml/支5支、2.5%氨茶碱10ml/支5支、20%甘露醇注射液250ml/瓶5瓶、50%葡萄糖注射液20ml/支5支、5%葡萄糖氯化钠注射液500ml/瓶2瓶、10%氯化钾注射液10ml/支2支、5%碳酸氢钠注射液10ml/支2支、0.9%氯化钠注射液250ml2瓶外用及消毒药75%医用洒精50ml/瓶1瓶安尔碘60ml/瓶1瓶创可帖100帖/盒1盒五、车辆医院
14、常备2辆救护车随时待令。六、接警要求接到呼救信号后，重点询问事件发生的时间、具体地点、致伤病原因(突发公共卫生事件、中毒、爆炸、刀枪伤、水灾、火灾、崩塌等)，然后立即报医务部或院总值班，以上部门立即报告本院处置突发事件及紧急医疗救援领导小组，启动预案。并视情况由领导小组在规定时间（2小时）内逐级上报卫生行政主管部门。接到呼救信号重点了解事发地点、性质报告本院处置突发事件及紧急医疗救援应急领导小组启动预案安 全保卫组医 疗救护组保护现场、维护秩序、控制无关人员进入现场并保持交通通畅等伤情分类标志绿色：轻 伤；黄色：中度伤红色：重伤；黑色：死亡现场急救原则：先救命后治病，先重伤后轻伤，先排除险情后施救助，先救活人后处置尸体）现场急救措施：根据具体情况施行心肺复苏、通气、止血、包扎、固定、搬运和其他救治填写医疗文本通 讯报道组接待记者和家属后 勤保障组疏散其他病员和事故受伤病员，是情况收到相应科室、临时集中治疗或转送医院做好饮食及病房需要的各种用品用具的保障信息上报（上述处理过程中，按要求及时上报主管部门，必要时报“110”、派出所等）交 通运输组七、应急处置流程突发重大医疗纠纷应急处置预案为防范重大突发性医疗纠纷事件的发生，迅速采取有效措施，积极救治患者，减少突发性纠纷对社会、医院的影响，正确
