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1、急性肾损伤,（AKI）,病例简介,刘某，女，42岁，主因“停经32+1周，血压升高1个月，阴道流血0.5小时”于11-21入院。 既往：高血压病史，平素未规律监测。 查体：BP 185/120mmHg，一般状态好，子宫板状硬，胎心遥远，模糊不清。 辅助检查：胎盘早剥，胎死宫内 入院诊断：1.孕32+1周，孕2产1，产兆 2.慢性高血压并发重度子痫前期 3.胎盘早剥 4.胎死宫内 入院后完善检查及化验，明确诊断。告知患者及家属可能出现失血性休克、DIC、MODS等严重并发症，取得家属同意后于急诊行剖宫产术，术后因血压高，合并肝功能异常，肾功能损害转入ICU。 转入ICU后新增诊断：急性肾损伤,病
2、例简介,诊断依据： 1.患者为高龄孕妇，已胎死宫内 2.既往高血压病史，未规律诊治，现合并重度子痫前期 3.辅助检查提示：肌酐呈进行性增高，48小时内增长26.5umol/l,病例简介,治疗 1.解除妊娠状态，严格控制血压稳定，提高渗透压，减轻周围组织水肿； 2.留置中心静脉导管，监测CVP，维持循环、灌注指标稳定； 3.维持内环境稳定，纠正酸碱失衡、离子紊乱； 4.静脉营养支持治疗。,符合以上情况之一者即可诊断AKI,RIFLE 评分,急性肾损伤病因,广义分为肾前性、肾性、肾后性。 狭义指急性肾小管坏死（ATN）。 肾前性：血容量相对不足、有效 循环容量不足、肾动脉狭窄闭塞、 血流动力异常。
3、 肾后性：集合管系统或尿路梗阻。 肾性：肾毒性、缺血性。常见急性 肾小管坏死（ATN），其他包括肾血 管性、肾小球病、间质性肾炎,急性肾小管坏死（ATN）,ATN临床表现,典型ATN临床病程分为三期 起始期 维持期 恢复期,临床表现,起始期 患者常受到低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素等影响 未发生明显的肾实质损伤 AKI可预防,临床表现,维持期 一般持续7-14天 可出现少尿（400ml/d）和无尿（100ml/d） 非少尿型AKI：症状轻，预后好,临床表现,维持期 1.水电解质和酸碱平衡失调。 水中毒、酸中毒， 高镁、高钾、高磷 低钠、低氯、低钙 2.全身并发症 高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水
4、肿；心律紊乱；脑病；由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。 感染 ，常见而又严重的并发症。AKI合并多脏器衰竭，病死率70%,临床表现,恢复期 从肾小管细胞再生、修复，至肾小管完整性恢复 尿量增多（少尿型），可达3000ml/d以上 持续1-3周后尿量恢复正常 GFR约3-12月恢复，小管功能需1年左右恢复 少数遗留永久性损坏,实验室检查,尿常规 对鉴别疾病病因有帮助（蛋白、白细胞、 红细胞、管型、尿酸结晶） 尿生化 可估计肾小管功能(尿渗透压、尿比重、尿钠、尿肌酐/血肌酐、肾衰指数、钠排泌分数等）,实验室检查,影像学检查 与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、
5、检查肾血管有无阻塞 。包括超声、血管造影、放射性核素、CT、MRI等。 肾活检 没有明确病因的肾性AKI 原有肾脏疾病出现AKI,鉴别诊断,肾前性少尿与ATN的鉴别,鉴别诊断,ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 突然无尿、腰痛、血尿。 膀胱刺激征、无尿与多尿 交替。 前列腺、盆腔、妇科肿瘤史。 与其他肾性AKI鉴别 肾活检是鉴别金标准,治疗,1.纠正可逆的病因 2.维持液体平衡 3.营养支持，所需能量（35kcal/kg*d）主要由碳水化合物 、 脂肪乳、优质蛋白质0.8g/kg/d。低钠、钾、富含维生素。 4.纠正高钾， 10葡萄糖酸钙1020ml缓慢静推 5碳酸氢钠100200ml静滴 50GS5
6、0ml胰岛素6U静注 11.2乳酸钠40200ml静滴 透析治疗 5.纠正代谢性酸中毒 6.预防感染 ，注意抗生素的选择，按肌酐清除率使用。,治疗,7.透析疗法 高钾血症（6.5mmol/l），严重代谢性酸中毒(PH7.15)，严重脑病，容量过负荷对利尿剂无效,心包炎。 8.多尿期 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止并发症。 9.恢复期治疗 一般无需处理。避免肾损害药物。,预后,预后与原发病性质、年龄、肾损害程度、早期诊断、治疗与否、有无多器官功能障碍、 并发症等有关。 无并发症的ATN死亡率7%23%，术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死亡率50%80%，并随衰竭器官数增加而增加。,
