老年患者的营养支持策略吕心阳

《老年患者的营养支持策略吕心阳》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年患者的营养支持策略吕心阳（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、老年患者的营养支持策略,福建省立医院 吕心阳,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年患者营养不良的临床表现特点和现状 老年患者营养支持的重要性 老年患者营养支持策略 肠内营养,不同地区老年的标准,为1982年，联合国“老龄问题世界大会”将老年年龄的界限定义60岁。 WHO提出新的年龄划分标准：44以下：青年人；45-59：中年人；60-74：年轻老人；75以上：老年人；90以上：长寿老人,人类进入老龄化,国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。,中国是世界上唯一

2、的老年人口过亿的国家，每100个人中就有14位60岁以上老年人。截至2011年末，中国内地有1.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口也达到1.23亿，占总人数的9.1%。,老年人的生理特点,器官功能减退 消化系统：食欲下降，咀嚼及吞咽功能减退，胃肠蠕动减退，消化液分泌减少 心、脑、肝、肾功能均随年龄增高而下降 身体组成变化 LBM（瘦组织群）下降， 脂肪分解代谢下降，常伴肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等慢性疾病 骨密度降低 新陈代谢降低 基础代谢降低，比中年人降低10-15% 合成代谢相对减少，分解代谢相对增加 自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害,老年患者的营养需求状况,老年患者

3、能量需求=BEE*创伤因子 男性： BEE（kcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67A 女性： BEE（kcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67A （W:体重；H：身高；A：年龄）,在创伤、感染、休克等应激期，可给予“允许性低热量供给（15-20kcal/kg/ d）”；待应激与代谢状态稳定，可适当增加能量至20-30kcal/kg/d.,老年患者的营养需求状况,蛋白质： 蛋白质日需要量：1.0-1.2g/kg,在手术、感染等应激时，适当提高。 尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于50%。 脂肪： 健康老年人的脂肪供能比不超过20-30%， 应增加单不饱和

4、酸比例，控制n-6多不饱和脂肪酸的摄入量，同时减少饱和脂肪酸摄入（甘油三酯1g/kg) 碳水化合物： 碳水化合物供能比不易高于60% 多糖为主，尽量减少快速升高血糖的单糖和双糖的摄入,实用临床营养学2006，吴肇汉,老年患者的营养需求状况,膳食纤维： 应补充适量的膳食纤维，维护正常肠道功能。 （A级证据）（ESPEN 2009） Dietary fiber can contribute to the normalisation of bowel function in tube-feed elderly patients. （A） 矿物质、微量元素和维生素： 某些微营养素(如维生素D、包括维生

5、素B6、B12、叶酸在内的B族维生素、Ca等)需求量高于普通成年人， 补充抗氧化剂清除自由基，包括： 类胡萝卜素、维生素C、E、Zn、Se、Cr等 水： 及时补充水分，推荐量30ml/kg/day，防止血液浓缩,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,住院病人营养不良情况,老年营养不良临床特点和现状,患病率高

6、病人增多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约37.8%的营养不良风险病人（如神经科26.5%），不能得到营养支持,中国营养不良及治疗现状,营养状况与并发症关系,营养良好病人 营养不良病人 N=2455 N=1557 肺部感染 28 89 尿路感染 12 34 创口感染 63 142 败血症 8 22 腹腔脓肿 11 32 切口裂开 16 44 吻合口瘘 8 25 肺功能不全 22 50 深静脉血栓 4 8 总计 17

7、2(7.0%) 446(28.6%),老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,老年病人营养支持的重要性,老年病人营养不良带来的危害 E

8、SPEN指南指出： 营养风险高的老年病人应早期开始肠内营养 肠内营养支持对老年病人的临床益处,老年患者营养不良带来的危害,Gazzotti C, et al. Age and Ageing, 2003.,对3200名年龄78-103岁入院患者的研究,Layer M.Clin Nutr 2009,患者营养摄入量和院内死亡率相关,由研究可见：随着老年患者摄入量的减少，院内死亡率上升明显。,老年病恶液质-1年生存率研究,由研究可见：患者生存率随着体重(BMI)的减轻而下降,老年病人应早期应用肠内营养,“存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微营养素的摄入，以

9、改善营养状态，提高生存率。（A）” 只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益（A）,ESPEN指南（2006）,D. Volkert,etal. Clinical Nutrition (2006) 25, 330360,肠内营养治疗可以给老年人病人 带来广泛的临床益处,D. Volkert,etal. Clinical Nutrition (2006) 25, 330360,ESPEN指南（2006）,肠内营养显著改善老年患者营养状况,对包括62项随机和半随机研究（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。结果显示：与常规护理相比，出院后老年患者继续口服肠内营养可显著改

10、善患者营养状况，,Milne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.,与常规护理相比，含蛋白和热量的肠内营养显著增加老年患者体重，平均增加2.2%,对照更好,治疗更好,Milne AC, Potter J, Avenell A. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD003288.,相比对照组，肠内营养组的住院时间缩短了3.5d,肠内营养缩短老年患者住院时间,治疗更好,对照更好,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年

11、病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,老年病人营养支持策略,应对入院患者及时进行营养风险筛查： NRS 2002评分3分，有营养风险，或MNA23.5，存在营养不良风险或营养不良，结合临床，制定营养支持计划；,常用营养筛查工具,主观全面评定 （Subjective Globe Assessment,SGA） 微型营养评定 ( Mini Nutritional Assessment, MNA) 营养不良通用筛查工具 (Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) 营养风险筛查2002 （Nutrition Risk Screening

12、, NRS2002）,NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险 NRS2002是基于128向随机对照研究循证基础的营养筛查工具，2003年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风险筛查工具； 肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具,营养不足（Undernutrition）,1、小于65岁，BWI 小于18kg/m2 大于65岁，BWI小于22kg/m2 2、体重减轻3公斤（4个月内） 3、血白蛋白水平小于35g/L Poels BJ, et al. Disabil Rehabil. 2006;28:637-643 Johnnson AC, et al. Stroke 200

13、8,39:918-923,3个月中体重减轻10%以上 体重指数小于80% 白蛋白水平低于30g/L 转铁蛋白水平低于150mg/L 前白蛋白水平低于100mg/L Yoo SH, Archive Neurol 2008,65:39-43,营养风险,现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术）临床结局的风险 -已有营养不良（不足）的患者 -因疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者 -营养需要量增加的患者,营养风险筛查（NRS 2002）,首次营养风险筛查： 是否 BMI 20.5？ 近 3 个月是否有体重下降？ 过去一周是否有摄食减少？ 是否有严重疾病（如需 ICU 治疗）？ 如果有任何

14、一项为“是”，则进入二次筛查 ,二次筛查 NRS 2002 总评分,疾病严重程度评分 营养状态受损评分 年龄评分 （若 70 岁以上加 1 分）,总评分,NRS 2002：疾病严重程度的定义,1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少,NRS 2002：营养状况受损评分, 3项问题任一个符合就按照其分

15、值，几项都有按照高分值为准,总评分与营养治疗,总评分 3 ：存在营养风险，需营养支持治疗 重度营养不良（评分 3） 重度疾病（评分 3） 中度营养不良 + 轻度疾病（评分为 2+1） 轻度营养不良 + 中度疾病（评分为 1+2）,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,老年病人营养支持策略,肠内营养是首选的营养支持途径， 当肠内营养不能满足需求时以肠外营养作为补充； 结合老年代谢、器官功能、疾病决定营养配方， 标准均衡型营养配方适合于大多数老年病人； 营养配方中应包含混合型膳食纤维； 多数老年患者热卡需求总量略低于普通病人； 积极进行肠内营养监测与调整。,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use