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1、,手 术 后 慢 性 疼 痛 （Chronic Postsurgical Pain，CPSP） 暨南大学附属广州红十字会医院 王家双,多年来，由于许多缺乏必要的认识，“CPSP”在临床上还没有引起人们广泛、足够的重视，此外，CPSP具有临床症状的多变性、复合性的特征，使得许多临床医生感到非常棘手。,不同种类手术后所发生的CPSP常常具有不同的临床特征和疼痛的性质，也会表现出类似的临床特征和疼痛的性质，大多数患者对于常规的口服药物或治疗方法反映差 。,Taillefer（2006）报道了564例胸部和心脏外科手术后的1-3年内大约有23%的患者发生慢性手术后疼痛， 约80%的患者报告每周内平均有
2、1天至几天时间处于疼痛状态，其中50%患者的疼痛为中度以上疼痛，31%的患者必须服用镇痛药。,研究资料还提示：手术后早期使用镇痛药越多，发生慢性手术后疼痛的可能性越大。哥本哈根大学的Kehlet 和哈佛医学院Woolf（2006）发表了关于手术后疼痛的综合分析资料指出，慢性手术后疼痛是临床医生容易忽视的主要问题，发生外科手术后疼痛总的比例为10-50%，其中2-10%患者的疼痛非常剧烈 。 Taillefer MC，J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2006,131:1274-1280. Kehlet H, Jensen TS and Woo
3、lf CJ. The Lancet, 2006,367: 1618-1625.,在美国每年进行的有关脊柱外科手术超过30万例，其中10-40%的在手术后发生以疼痛为主要症状的临床综合征，这些患者在接受一次或一次以上的腰背部手术后出现持续性或反复发作性慢性疼痛症状，集中的统计资料列出的最低发生率为25%。,在多年前就有学者将没有达到手术目的，甚至术后疼痛加重、功能受损等表现称为“背部手术后失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）”。在这些患者一生中的大部分时间都可能遭受下腰痛的折磨。,大多数报道认为产生CPSP的基本因素主要包括手术过程中神经损伤和手术后炎
4、症反应、粘连等导致外周和中枢神经敏感化的结果，其中也不排除由于手术适应症的选择不当和外科医师手术技术不精致等因素。,有时CPSP患者的疼痛可能与手术本身无关，例如硬膜外使用激素（特别是混悬剂）、继发感染或硬脑膜炎症、具有刺激性的椎间盘造影、脊髓造影等因素也可以产生异常复杂的或叠加的神经系统症状，特别是除了慢性疼痛本身之外的周围或中枢神经功能的紊乱、失衡状态和对于内、外环境变化、各种理化刺激反应性的异常改变等等。,直接神经损伤和损伤后反应 临床上任何手术过程中都不可避免的会发生不同程度的神经损伤，由于人们对于创伤的反应不同，在部分患者可以发现接受外科手术后发生在受创伤周围神经系统的痛觉过敏现象，
5、有研究认为这种痛觉过敏程度常常与CPSP的发生率有明显的相关性。,研究认为腰椎术后发生的各种类型疼痛症状的原因： 1、支配椎间盘及其周围组织的神经系统在椎间盘损伤或手术后变得异常敏感； 2、神经根或神经末梢在行程中遭受的机械性刺激、局部微环境的化学性刺激以及缺血等导致疼痛、麻木或功能障碍。,手术后炎症反应和神经根粘连 在脊柱相关手术后的炎症反应和神经根粘连可能是CPSP的主要原因之一。,脊柱炎或椎间盘炎； 硬膜外粘连、神经根粘连； 蛛网膜炎； 关节突综合症。,神经系统敏感化 在周围神经系统损伤后，部分患者会发生长时间的痛觉过敏或痛觉超敏现象，此时局部区域支配神经或整个神经系统的结构或功能发生异
6、常改变。,由于交感神经系统的介入(如交感神经干预现象、微循环舒缩功能和毛细血管功能紊乱等),使得与疼痛信号感受、传递、分析和综合功能相关的整个系统逐步产生了非常复杂的变化。,由于上述变化最终还会出现： 1、免疫系统激活； 2、中枢神经系统结构、功能异常； 3、周围和中枢神经敏感化等现象。,临床主要症状 慢性疼痛 功能障碍,CPSP病人的伴随症状 情感障碍 睡眠障碍 心理异常 社会适应障碍 行为异常 特点：病程越长越明显。 Ochsner KN, Ludlow DH and Knierim K. Pain, 2006, 120:69-77.,和其他慢性疼痛一样，CPSP病人会有明显的情感障碍和心
7、理异常，特别是经过多种内科与外科应用许多药物(有时涉及药物滥用和成瘾)的经历和治疗方法的失败，使得他们对就医逐渐失去信心，不相信或拒绝医师的处方和进一步的治疗建议，甚至渐渐产生绝望的心理。不仅无法正常工作，家庭关系失去平日的和谐，亲情关系遭到破坏。临床治疗过程中非常棘手。,明显的睡眠障碍 睡眠障碍是非常普遍的症状，由于神经系统调节平衡能力和机体功能异常变化，易劳累、疲乏现象十分常见，大多数患者生活质量明显降低。,焦虑或抑郁情绪 焦虑或抑郁问题非常多见，尽管严重程度因人而异，但焦虑和抑郁能够使人丧失正常的行为能力，干扰病人与其他人之间的关系，损害患者理解并坚持治疗的能力和信心。,焦虑和抑郁可能会
8、通过以下机制加剧疼痛： 1）通过一系列的应激性生理变化而引起疼痛的感觉； 2）改变个体感知有害刺激的能力，区别有害刺激和无害刺激的能力降低； 3）由于害怕疼痛发作使患者对疼痛更加敏感，程度更剧烈。,器官功能异常 患者可能出现多器官或系统功能紊乱现象，腰、腹痛患者最常见的是消化系统问题，如食欲降低或消化功能紊乱、便秘；患者常常有肢体怕冷感觉或皮肤营养改变的情况有时在颈、腰椎或盆腔手术后多见。部分患者还会出现视力、听力降低现象。,社会和家庭适应障碍 患者不仅对就医逐渐失去信心，不相信或拒绝医师的处方和进一步的治疗建议，甚至渐渐产生绝望、自杀的心理。由于沟通、自控能力降低和易激惹状态，使家庭、亲情关
9、系失去平日的和谐，无法正常上班工作或生活。,门诊和住院共计70例慢性手术后疼痛患者统计资料，分别记录疼痛种类、程度、性质、住院次数、手术次数、心理和行为变化、失望和无助感、工作质量、生活质量、睡眠状态、体能状态等指标进行分析。 中国疼痛医学杂志2009,15(2):76-8.,平均病程为18个月； 疼痛性质 紧束样疼痛为主（50/70, 71.44%） 烧灼样疼痛（11/70,15.71%）， 闪电样疼痛（5/70, 7.14%） 牵拉样疼痛（4/70, 5.71%）；,平均住院次数为3.5次； 平均就诊科室为5.8个； 平均VAS评分为4.6-7.8分； 求医失望或无助感(65/70,92.
10、8%)； 睡眠障碍(64/70,91.4%)； 体能和生活质量降低（53/70，75.71%）。,CPSP的诊断和鉴别诊断 1、病史了解的真实、全面性存在困难； 2、无法系统病情变化过程； 3、全面完成每个病例详细体检困难； 4、实验室检查不完善。,就我们目前掌握的知识不能解释： 神经-炎症：Neuro-inflammatory interactions 神经-免疫： Neuro-immune interactions 神经-血管： Neuro-vascular interactions 神经-纤维细胞： Neuro-fibroblastic interaction 神经-内分泌：Neuro-
11、endocrine interactions,患者的无奈？ -无法避免？无法治疗？ 医者的无为？ 手术部位？ 手术范围？ 手术中必要的处理？ 手术后及时的治疗：,1、急功近利； 2、适应症逐渐放大； 3、不重视远期效果和随访； 4、忽视解剖-功能因素平衡；,红外热像与CPSP,腰椎间盘突出症手术后神经痛腰骶部高温变化；患肢（91.4%）低温变化；,腰椎间盘手术后神经痛 温差范围为1.08.5,治疗方法：被动 传统方法：神经阻断或毁损； 药物、神经组滞、常规射频、手术； 新概念：神经功能调节、损伤修复 药物、神经组滞、介入治疗（脉冲射频、三氧治疗）,神经功能调节 促进神经损伤修复 心理支持治疗 慢性疼痛康复计划,Standard for treatment： 治疗标准：3 R and I 缓解疼痛：Relief of pain 减少药物：Reduction of medicines 重返工作：Return to homework or work 增加自信：Increase in self-confidence 改善活动：Improve activities 重树生活：Improve quality of life,谢 谢 ！,
