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1、养老服务需求评估表申请人姓名：评估表编号：评估类别：1. 首次评估 2. 复检评估 3. 持续评估 评估次数：第 次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：涟江为区内地表水的主要排水通道，隧道设计标高高于最低排水基准面，隧道区山脊内沟谷多为季节性冲沟，主要由大气降水补给，水量小，受季节影响明显，地表水不发育，地表水对隧道施工及运营无影响。服务申请表资料一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚户籍所在地区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室居住地址区(县) 街(镇) 路 居(村
2、)委 弄 号 室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况退休金 子女补贴 亲友资助 其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住 与配偶同住 独居 入住养老机构住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：是 否 如是，谁帮助照料：子女 配偶 亲友 其他： 就医方式家庭病房 社区医院外出就诊 习惯就诊的医院： 目 录页评估表参数项目一、生活自理能力 (主要参数)1二、认知能力 (主要参数)3三、情绪行为 (主要参数)4四、视觉能力 (主要参数)5五、社会生活环
3、境 (背景参数)6六、重大疾病 (背景参数)7评估报告一、评估总分计算8二、评估员总结 1. 生活自理能力 2. 认知能力 3. 情绪行为 4. 视觉能力 5. 社会生活环境 6. 重大疾病9三、养老服务建议11四、现有服务情况(持续评估时填写)12五、确认评估报告13评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1)进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。需要协助，如切碎、搅拌食物等。完全需要帮助。正常 中度依赖重度依赖0分 3分 5分 (2)个人卫生修饰、洗澡等。独立完成。能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡
4、需要协助。在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。完全需要帮助。正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分 1分 3分 7分 (3)穿衣穿上衣、穿下衣等。独立完成。需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。完全需要帮助。正常 中度依赖重度依赖0分 3分 5分 (4)如厕及排泄如厕、小便、大便等。不需协助。偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便盆。经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。完全失禁，完全需要帮助。正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分 1分 5分 10分评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(5)移动站立、转移、
5、行走、上下楼梯等。独立完成。借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。卧床不起，移动完全需要帮助。正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分 1分 5分 10分判断评分参考值：参数项目一 评估结论：0 - 3分4 - 9分10 - 18分19分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖1. 评分总和2. 判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3. 结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分(1)近期记忆回想近期发生的事情。对近
6、期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。经提示也不能记起近期发生的事情。正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失0分 2分 5分 10分(2)程序记忆完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。正确完成。在提示下能正确完成。经提示也不能正确完成。正常 中度缺失重度缺失0分 5分 10分(3)定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。定向力正常。在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。正常 中度缺失重度缺失0分 5分 10分(4)判断能力对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出
7、判断。能正确作出判断。在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。判断错误。正常 中度缺失重度缺失0分 5分 10分判断评分参考值：参数项目二 评估结论：0 - 4分5 - 14分15 - 29分30分或以上认知能力正常认知能力轻度缺失认知能力中度缺失认知能力重度缺失1. 评分总和2. 判断等级正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失3. 结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分(1)情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。情绪稳定。情绪欠稳定，但尚能被人理解； 无诱因，情绪变化较大。喜怒无常或毫无反应。正常 轻度异
8、常 中度异常重度异常0分 2分 6分 10分(2)行为动作行为表现有否异常。行为正常。偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护。经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护。经常有异常行为，严重影响正常生活，完全需要监护。正常 轻度异常 中度异常重度异常0分 2分 6分 10分(3)沟通能力在交流中能否互相理解。理解准确，表达清晰。需提示才能听懂、简单表达。交流困难，不能表达和理解。正常 中度异常重度异常0分 1分 2分 判断评分参考值：参数项目三 评估结论：0 - 1分2 - 5分6 - 14分15分或以上情绪行为正常情绪行为轻度异常情绪行为中度异常情绪行为重度异常1. 评分总和
9、2. 判断等级正常 轻度异常 中度异常重度异常3. 结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数） 程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分(1)视力有否视力障碍，能否安全照顾自己。在正常环境下能安全照顾自己。低视力（矫正后），生活需要照顾。由于视力障碍，功能完全丧失，无法适应生活环境而安全照顾自己。正常 中度障碍重度障碍0分 5分 10分判断评分参考值：参数项目四 评估结论：0分5分10分视觉能力正常视觉能力中度障碍视觉能力重度障碍1. 评分总和2. 判断等级正常 - 中度障碍重度障碍3. 结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境（背景参数） (1)居住情况居住、生
10、活情况。 1.1 与子女或亲戚朋友同住。 1.2 与配偶同住。 1.3 独自居住。 1.4 入住养老机构。(2)家庭支持家庭、社会网络支持情况。 2.1 亲属提供足够的生活支持（物质和感情）。 2.2 亲属提供些许生活支持。 2.3 亲属只提供感情上的支持。 2.4 很少看望，没有物质和感情支持。(3)社区生活参与社区活动情况。 3.1 经常参加社区活动。 3.2 较少到社区走动或参加活动。 3.3 偶尔到社区走动或参加活动。 3.4 从不参加社区活动。(4)居 住 条 件住房设施条件。4.1出入无障碍设施有无4.2室内无障碍设施有无4.3厕所独用合用无4.4洗浴设备 独用合用无(5)安 全 卫 生居住环境的卫生与安全。 5.1 环境条件符合老人生活卫生与安全。 5.2 卫生条件陈旧，安全仍能保障。 5.3 卫生条件较差，生活较不方便，安
