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1、急腹症的影像诊断,放射科 丛黎,急腹症,急腹症是急性腹部疾病的总称 涉及消化、泌尿、生殖及循环等系统 常见病包括急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻（套叠及扭转）、急性胆系感染、胆结石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石、宫外孕、卵巢囊肿扭转、急性肠系膜血管梗塞等等 此外全身性疾病如败血症、低钾血症、脊柱外伤等也可引起类似急腹症的表现,急腹症的基本病变表现,腹腔积气：胃肠道穿孔、手术、感染等原因所示腹腔内游离气体 腹腔积液：感染、外伤、肝硬化、肿瘤、低蛋白血症等原因所致腹腔内积液，常坠积于腹腔内最低处，可随体位改变，仰卧位多积于肝肾隐窝、两侧结肠旁沟、盆腔等处 实质脏器增大：肝、脾、肾等形态增大，可
2、推移邻近结构、脏器 胃肠道积气、积液、扩张：常见于梗阻性病变，可根据分布位置、粘膜形态判断梗阻部位 腹内肿块影：邻近充气肠曲对比下显示的中等密度肿块影，两端闭锁的绞窄肠段其内充满液体可在卧位平片上呈现“假肿瘤”征 腹内高密度影：阳性结石、钙化灶、异物等 腹壁异常：腹壁软组织肿胀、积气等 下胸部异常：胸腔积液、肺底炎症、膈肌活动度减小等,检查方法,普通透视： 主要观察膈下有无游离气体、肠管的充气与积液情况，还可观察到急腹症引起的盘状肺不张。 腹部平片： 显示情况基本同透视，胆石症及泌尿系结石在急腹症情况下显示困难。 B超：主要对胆系、胰腺、阑尾显示可，当腹腔积气时，干扰较大。 CT：诊断急腹症的
3、常规检查，扫描速度快，空间和密度分辨率高，容积扫描，急诊增强可诊断血管性病变及肠道缺血性病变。,检查方法,碘液造影 主要用于胃肠道急腹症，通过碘液在胃肠道的充盈形态及有无渗漏诊断小肠梗阻 套叠 反射性肠淤滞及胃肠道穿孔 同时结合CT扫描 效果更佳,胃,胃大部分位于左季肋区，小部分位于左上腹部。 在CT上胃的显示依胃腔充盈情况而定，标准胃部CT扫描应大量喝水充盈胃腔。 胃的整体呈钩形，横断面上胃底及胃体上部小弯侧靠近中线，大弯侧位于外侧，胃体中部与胃窦幽门多在同一扫描层面，呈大小双圆形。向下层面胃窦及胃体部呈大小不等哑铃状。下面层面胃体部大弯呈椭圆形。 胃壁充盈较好的情况下小于5mm。,小肠,小
4、肠： 长约7M管状器官，分为空肠和回肠，1/3为空（2.0-2.5cm），2/3为回（1-2cm）；空肠较宽位于左上腹部；回肠较窄，位于中下腹偏右；二者无明显界限，小肠总体是自上而下逐渐变细。 CT 肠管宽度大于3cm认为是异常，肠壁厚度大于3mm 为异常,空肠,回肠,结肠,结肠分为升、横、降、乙，长度相对恒定 约1.5m。 升及降结肠前2/3有腹膜包绕，后方直接与后腹壁相连，故位置较固定，腹膜间位器官。 横结肠有横结肠系膜，位置及长度不定，可下垂至盆腔，腹膜内位器官。 乙状结肠长度不一，有游离系膜，与腹后壁形成锐角线。 结肠肠管宽度大于8cm认为是异常，厚度大于5mm为异常。,脾曲,肝曲,横
5、结肠,降结肠,升结肠,盲肠,直肠,乙状结肠,胃肠道穿孔,原因：胃肠道炎症 溃疡 肿瘤及外伤等。 主要表现腹腔内游离气体。 平片 膈下游离气体 CT 腹腔内积气，气体量较少时需用气腹窗观察，可以明确具体穿孔部位。,M 21Y 消化道穿孔,末端回肠30cm,Meckel憩室穿孔,阑尾解剖,阑尾为腹膜内位器官，因腹膜附着的位置变异很大，其位置变化可很大，可向下伸展，与腰大肌重叠，甚至伸至小盆腔内。成人阑尾是平均长约10cm的憩室，起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约3cm。,阑尾解剖,阑尾基底和盲肠的关系基本恒定，其余部分游离，在腹腔内位置各不相同。阑尾可位于盲肠后，盲肠下，回肠后，回肠前或盆腔内。,
6、正常阑尾,阑尾呈管状或环形结构，可完全塌陷或部分充有液体，造影剂或气体。最大管径不超过6mm。壁小于1-2mm，阑尾周脂肪均匀，可显示一薄的阑尾系膜。阑尾显示依赖于技术，据报告接受直肠造影剂的患者中显示率最高。,CT找寻阑尾,仔细搜索整个盲肠常可确定阑尾起自于盲肠后内侧边缘。 阑尾通常掉在右侧髂外动脉和静脉前方。 “血管探针”：右侧髂总和髂外动脉、静脉从其腹主动脉分叉起始部到进入股管,5mm,2.5mm重建,平扫,增强,阑尾炎,急性阑尾炎的临床诊断主要基于病史和查体 典型表现：定位不清的脐周疼痛，伴恶心、呕吐、发热等，转移性右下腹痛；查体右下腹，尤其是麦氏点压痛、反跳痛等；血WBC及中性比例升
7、高等。这些典型表现多发生于50-60%的患者。,许多疾病可表现出类似急性阑尾炎的症状和体征，需要鉴别的疾病很多，如胃十二指肠穿孔、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、输尿管结石、儿童的急性肠系膜淋巴结炎等。 急性阑尾炎的总体诊断准确性为80%，随性别而不同，男性约78%92%，女性约58%85%。在10-39岁女性患者中误诊率较高,术前准确诊断十分重要！,对于临床表现不典型的患者，如诊断标准过于宽松则可能导致非穿孔阑尾发展成穿孔及腹膜炎，而过于严格又可致术中阑尾假切率增高。另外，需与其他许多疾病（表现出类似急阑的症状和体征）鉴别。此时即需要影像学检查在术前确定或排除阑尾炎。,阑尾炎CT表现,盲
8、肠及升结肠积气 阑尾增粗（横径大于6mm） 阑尾及盲肠周围炎性渗出（文献首肯的征象） 腔内粪石 盲肠周围淋巴结增大 化脓时可见周围脓肿形成及积气影,急性化脓性阑尾炎伴周围炎,急性化脓性阑尾炎伴周围炎,急性化脓性阑尾炎伴周围炎,穿孔性阑尾炎表现,通常伴有盲肠周蜂窝织炎和脓肿 阑尾壁明显增厚肿胀，扩张明显 增强阑尾壁局部缺损 可能与阑尾内粪石梗阻有关 相关表现包括腔外气体、粪石，回盲部壁增厚，淋巴结增大，腹膜炎，小肠梗阻。,穿孔性阑尾炎表现,阑尾周蜂窝织炎：阑尾周脂肪组织中出现弥漫及明显的炎性改变，伴有边界不清的液体积聚。 阑尾周脓肿：局部边界清晰、局限液体积聚，增强后出现边缘强化。,阑尾脓肿,C
9、T诊断假阴性的原因,消瘦，无腹膜内脂肪比衬，阑尾显示困难，或掩盖阑尾周脂肪炎性改变。 CT扫描范围可能未包入阑尾，如阑尾于盆腔内或右上腹部。 仅仅依赖于阑尾周围炎确定诊断 忽略临床表现、查体及其他检查。,肠梗阻 肠套叠 乙状结肠扭转,常见征象,肠曲扩张 腹水 气腹 腹膜刺激征 肠壁厚度的改变 肠系膜水肿 漩涡征 肠壁、肠系膜及门静脉积气 肠系膜血管内血栓形成,肠曲扩张,梗阻产生后3-4h出现肠腔明显扩张及积气、积液。 CT扫描可以根据上下连续层面确定梗阻位置及梗阻的器官。 平片及透视仅仅可以发现积气及积液。,腹水,来源： 1、肠腔内积液，腔内压力较高，液体渗透到腹腔 漏出液 2、腹膜炎症刺激
10、渗出液 3、肠壁血运障碍，血管通透性增高 漏出液 部位 ： 肝脏、脾脏周间隙，双结肠旁沟，盆腔内等。 CT：对腹水检出敏感性很高，可以说有就可以看到。,气腹,气腹的存在是手术的一个指征（注意女性患者），同时腹部的手术及检查也可造成腹腔内积气。 平片及透视：可以观察到膈下游离气体，只有气体量较多才可观察到。 CT：敏感性较高，可以观察到平片看不到的积气如小网膜囊积气、肠系膜积气、后腹膜积气及微小积气（需气腹窗显示）。,腹膜刺激征,胁腹部收缩 胁腹部肌肉收缩（肌卫），发生一侧时可见强迫体位 一侧胁肋弓与髂嵴间距减小。 脊柱侧弯 腰大肌因炎症刺激模糊 腹脂线模糊 腹膜外脂肪因炎症刺激水肿密度增高而模
11、糊。,肠壁的改变,肠壁增厚 肠壁血供障碍时即可引起肠壁缺血、缺氧、水肿、出血等变化。小肠壁大于3mm、结肠壁大于5mm时即可认为增厚。 薄纸样肠壁 在肠系膜动脉梗塞时，肠壁急性缺血且无重复感染，肠腔内积气积液明显，肠腔扩张明显，肠壁较薄。 肠壁密度 肠壁缺血水肿常密度减低，当出血时，密度可升高。,肠系膜水肿,肠系膜血管缺血即可引起系膜水肿，表现为系膜密度增高 模糊，血管影增粗呈缆绳样改变。,漩涡征,肠系膜血管及周围脂肪旋转形成肿块样改变，高度提示肠扭转。血管扭转时可导致血供障碍，绞窄性肠梗阻即可发生。,肠壁、肠系膜及门静脉内积气,肠壁及门静脉内积气是急性肠缺血征象，是一种不祥征象，代表肠壁缺血
12、坏死。 肠腔内积气穿过坏死肠壁进入肠壁肌层或浆膜下，聚集吸收即可进入肠系膜内汇入门静脉系统。,肠系膜血管内血栓形成,常常需要增强扫描明确诊断，血管内低密度充盈缺损，CT可以明确血栓堵塞程度及范围。,CT平扫： SMV密度增高,C-,C-,C+,C+,几个病例,急诊当班,阑尾炎,阑尾炎并盆腔脓肿形成,典型阑尾炎MPR图像,小肠不全性肠梗阻,完全性小肠梗阻,小肠闭袢性肠梗阻,闭孔疝致小肠梗阻,腹股沟疝致小肠梗阻,脐疝致小肠梗阻,腹壁切口疝致小肠梗阻,乙状结肠扭转,乙状结肠扭转（闭袢性）,胆肠瘘并胆石性肠梗阻,肠套叠,弥漫大B细胞淋巴瘤,宫外孕,宫外孕,左侧卵巢巧克力囊肿扭转,低位小肠不全性梗阻（胆石性）,小肠息肉致不全性梗阻,胆囊结石、胆肠瘘、胆石性肠梗阻、结石逐渐沿消化道下移。,乙状结肠扭转,Thank you for your attention,
