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1、儿童营养性疾病管理技术规范目的通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。管理对象辖区内06岁(7岁以下)健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。管理内容(一)蛋白质-能量营养不良1.评估及分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长(身高)/年龄和体重/身长(身高)为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。蛋白质-能量营养不良评估及分类指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SDM-2SD中度低体重M-3SD重度低体重身长(身高)/年龄M-3SDM-2SD中度生长迟缓M-
2、3SD重度生长迟缓体重/身长(身高)M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦2.查找病因(1)早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。(2)喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。(3)反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。3.干预(1)喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量(RNI)的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。(2)管理1)随访:每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢
3、复正常生长。2)转诊:重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善36个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。3)结案:一般情况好，体重/年龄或身长(身高)/年龄或体重/身长(身高)M-2SD即可结案。4.预防(1)指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。(2)及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导;对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导
4、家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。(3)对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。(二)营养性缺铁性贫血1.评估及分度(1)评估指标1)血红蛋白(Hb)降低:6月龄6岁110 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4%。2)外周血红细胞呈小细胞低色素性改变:平均红细胞容积(MCV) 80 fl，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)310 g/L。3)有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。(2)贫血程度判断:Hb值90109g/L为轻度，6089 g/L为中度，2 mm
5、。(3)恢复期1)症状体征:早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。2)血生化:血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。3)骨X线片:长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘2 mm。(4)后遗症期:严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。2. 查找病因(1)围生期储存不足:孕妇和乳母维生素D(VitD)不足、早产、双胎或多胎。(2)日光照射不足:室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染(如烟雾、尘埃)、冬季、高纬度(黄河以北)地区。(3)生长过快:生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。(4)疾病:反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。3.干预(1)Vi
6、tD治疗:活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为 800 IU/d(20 g/d)连服34个月或20004000 IU/d(50100 g/d)连服1个月，之后改为400 IU/d(10 g/d)。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD 1530万IU(3.757.5 mg)。若治疗后上述指征改善，13个月后口服VitD 400IU/d(10 g/d)维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。(2)其他治疗1)户外活动:在日光充足、温度适宜时每天活动12小时，充分暴露皮肤。2)钙剂补充:乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外
7、补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。3)加强营养:应注意多种营养素的补充。(3)管理1)随访:活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。2)转诊:若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病(如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征)、内分泌、骨代谢性疾病(如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病)等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。3)结案:活动期佝偻病症状消失13个月，体征减轻或恢复正常后观察 23个月无变化者，即可结案。4.预防(1)母亲:孕妇应经常户外活动，进食富
8、含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD 4001000IU/d(1025g/d)，以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量1万IU/d。(2)婴幼儿1)户外活动:婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日12 h，尽量暴露身体部位。2)VitD补充:婴儿(尤其是纯母乳喂养儿)生后数天开始补充VitD 400 IU/d(10 g/d)。3)高危人群补充:早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d(20g/d)，3个月后改为400I U/d(10 g/d)。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。(四)超重/肥胖1.评估与分度(1
9、)超重:体重/身长(身高)M+1SD，或体质指数/年龄(BMI/年龄)M+1SD。(2)肥胖:体重/身长(身高)M+2SD，或BMI/年龄M+2SD。2. 查找原因(1)过度喂养和进食，膳食结构不合理。(2)运动量不足及行为偏差。(3)内分泌、遗传代谢性疾病。3.干预措施(1)婴儿期1)孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。2)提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。3)控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。4)监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。5)避免低出生体重儿过度追赶生长。(2)
10、幼儿期1)每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。2)采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。3)养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。(3)学龄前期1)开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。2)每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。4.医学评价(1)危险因素:对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，
11、需进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。1)家族史:过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。2)饮食史:过度喂养或过度进食史。3)出生史:低出生体重或巨大儿。4)BMI快速增加:BMI在过去1年中增加2.0。(2)合并症:根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。5. 管理(1)对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长(身高)曲线图或BMI曲线图进行生长监测。(2)对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。(3)根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。(4)对怀疑有病理性因素
