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1、上 饶 市 儿 童 福 利 院 孤残儿童康复训练专用档案 姓 名 性别 出生年月 入院时间 诊断 上饶市儿童福利院制康复训练登记表姓 名性 别男 女出生年月 年 月所属福利院养育方式机构集中供养 家庭寄养 其他院 长联系电话是否伴有其他残疾视力 听力 语言 精神 诊断 诊断结果： 智商(IQ)： 社会适应行为（DQ）：诊断时间： 年 月 日 既往治疗及康复情况 药物治疗 传统方法 康复训练 手术治疗 使用假肢、矫形器及辅助用具6.理疗 7.其他 其他需要说明的情况：（如有无癫痫等） 康复医师（员）签名： 登记日期： 年 月 日康 复 初 评 表姓名： 性别： 出生年月： 诊断：粗大运动精细运动
2、语言智力社会适应能力备注： 评估时间：肌力评定lowet分级法评定标准分级 表 现0 无可见或可感觉到的肌肉收缩 1 可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动 2 在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动 3 能抗重力作全关节活动范围的活动，但不能抗阻碍力4 能抗重力和部分阻力运动 5 能抗重力和全部阻力运动肌张力和神经科分级方法分级 表 现 0 肌张力降低1 肌张力正常 2 肌张力稍高，但肢体活动未受限 3 肌张力高，肢体活动受限 4 肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能PT 评 估 记 录 表仰卧位 头侧位 头正中位 四肢对称 非对称 侧翻身 手口协调 手足协调俯卧位 头低臀高位 抬头3秒 抬头45度
3、 抬头90度 肘支撑 手支撑 肘爬 腹爬 四点爬 高爬坐位 全前倾 半前倾 扶腰坐 直腰坐 扭腰坐 自由坐 长坐位 后倾坐位立位 支持反射 不能支持 短暂支持 足尖支持 立位跳跃 扶站 抓站 独站平衡反射 坐位：前方 侧方 后方 立位：前方 侧方 后方辅助使用 轮椅 三角椅 助行器 矫正鞋 足踝支架 足弓垫 站立架 鼻胃管 侧脑引流管 其他 评估时间：脑瘫康复训练评估领域编号项 目初期中期末期月 日月 日月 日运动功能1头部控制（抬起、竖直、活动） 4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化） 7个月3坐起（卧位到坐位变化） 8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间） 8个月5爬（双手、双膝支撑爬行3米）
4、10个月6站起（坐位到立位变化） 12个月7步行（平地上行走10步） 20个月8上下台阶（15cm台阶，三级） 2岁9伸手抓、放物体 5个月10捏取物体（直径1厘米小物体） 10个月运动功能合计分数：生活自理11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾） 3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜） 3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头） 2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁） 3岁生活自理能力合计分数：社会适应16理解（对语言、手势、图示的理解） 9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达） 20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）19参加集体活动或上学（院
5、内和学校活动） 3岁20协助院内工作（三种以上的工作或劳动） 7岁21参加社会活动（使用公共设施、购物等） 7岁社会适应能力合计分数：整体评估分数：评估人员签名评估说明：项目1活动自如 3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。：项目2-13独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。：项目14-21 能2分，部分能1分，不能0分。脑瘫康复训练计划康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到：1.运动功能： 2.姿势矫正： 3.生活自理能力： 4.其他方面（语言交往能力、社会交往能力等）： 康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为：1. 2. 3. 4.
6、康复训练方式：1.运动疗法 2.作业疗法 3.训练器具 4.传统疗法 5.其 他 计划制定人：训练执行人：训练日期：训练记录记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：评估和总结中期评估：评分：初次评分 ，中期评分 ，提高分数（初次至中期）为 。康复训练执行情
