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1、血液透析患者的 皮肤问题,维持性透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近100%，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，引发严重的不适、焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主观舒适度降低的重要原因。,概述,瘙痒症 钙性尿毒症性小动脉病（钙化防御） 肾性系统性纤维化 迟发性皮肤卟啉病 色素沉着 皮肤干燥 结节性痒疹 细菌、真菌、和病毒感染 紫癜 口角炎 尿毒症冻疮,常见的皮肤损害,皮肤瘙痒 uremic pruritus,流行病学,60透析患者存在皮肤瘙痒，其中37%表现为严重瘙痒，造成患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，严重影响患者的生活质量，最近的DOPPS研究
2、表明皮肤瘙痒与透析患者死亡风险增加有关。,发病机制,电解质紊乱：活检发现瘙痒患者皮肤钙、磷、镁含量增高，而紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，且皮肤磷含量下降。 继发性甲状旁亢：可致高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组胺。 氮质代谢产物潴留：氮质代谢产物对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。 过敏：肝素、软化血透管通路增塑剂及消毒剂环氧乙烷、胶布等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，导致血组胺浓度增高诱发皮肤瘙痒。 2微球蛋白潴留。,治疗,基础治疗 充分血透 采用生物相容性好的透析膜 血液滤过、血液灌流 控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢 局部治疗： 外用辣椒素
3、软膏、 他克莫司软膏、 月见草油。,全身性治疗： 中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次 加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的-氨基丁酸类似物。每次透析后给予100-300mg，能显著减少瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏迷，应从100mg低剂量开始使用。 口服活性炭 选择性5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮，需更多的临床验证。 沙利度胺 抗组胺药,其他措施： 睡前温水洗浴、 中药洗浴、 降低透析液镁离子浓度 低温透析等,钙 化 防 御 calciphylaxis,基 本 概 念,钙化防御(calciphylaxis) 或 钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic
4、arteriolopathy, CUA)： 以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的一种少见、但致命的血管性疾病； 主要表现：动脉血管钙化和皮肤溃疡、周围组织缺血性坏死，严重者出现坏疽。,流 行 病 学,发病率： 维持性血液透析：4.1% 肾移植：1.0% 女性多见 男:女 1:3 预后差：1年生存率45%，5年生存率35% 主要死因：败血症,钙化防御发病机理,可能机理： 钙磷代谢异常：高血钙、高血磷和钙磷乘积升高 甲状旁腺激素升高：PTH刺激血管内膜增生，导致血管闭塞。 部分钙化防御患者存在明显高凝状态 皮肤钙含量常升高,临 床 表 现,中老年和女性发病率相对较高 病损部位：好发于较柔软(富含脂
5、肪)的组织区域，乳房、腹部、大腿等部位最常见，皮肤和皮下组织损害最明显；皮肤损害表现为孤立或多发性皮损，进展迅速，常发红，类似于蜂窝组织炎，或网状青斑样脱皮、或呈浅紫色硬结.,主诉症状：剧痛难忍，前驱症状常常是感觉过敏。 体检：损伤远端可触及血管搏动，末期可出现难以愈合的皮肤溃疡、坏死和缺血坏疽，常伴有感染。 其他：骨骼肌、心肌缺血性损害，关节、阴茎和内脏器官受累。,钙化防御,钙化防御,并发钙化防御时指端缺血性坏死,钙化防御：皮肤溃疡,Mayo Clin Proc. 2006;81(1):9,生殖器及大腿处的钙化防御,诊 断,尚无基于实验室检查指标的诊断标准，典型的皮肤损害是诊断钙化防御的主要
6、线索 存在高危因素、皮肤损害和血清PTH、高血钙、高血磷、钙磷乘积4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2时可作出临床诊断 需排除其他引起钙化防御样皮损的血管性疾病,传统治疗,1.创面处理:局部治疗与烧伤治疗相似。 2. 改善血清钙磷紊乱:血钙,血磷,钙磷乘积控制在目标值，即血清磷1.78mmol/L,血钙2.37mmol/L,钙磷乘积4.52(mmol/L)2。,3.调整透析方案: 低钙透析液：采用低钙透析液(钙浓度 1.25mmol/L) 加强透析：延长透析时间、增加透析频率 4.治疗继发性甲状旁腺功能亢进 5. 高压氧治疗,钙化防御治疗的新进展,硫代硫酸钠(sodium thiosulfate,STS) 2 二磷酸盐,谢谢！,
