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1、附件10：出生医学证明首次签发登记表分 娩 信 息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别男 女 不明出生日期 年 月 日 时 分出生地省 市 县（区） 乡（街道）出生孕周周(W)健康状况良好 一般 差体重克(g)身长公分(cm)以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字并加盖接生单位首次签发专用章确认。接生人员签字： 接生单位首次签发专用章填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名(上户口、读书用的大名)家庭住址母亲信息姓名年龄父亲信息姓名年龄国籍民族国籍民族有效身份证件类别身份证 有效身份证件类别身份证 有效身份证件号码有效身份证件号码委 托 书本人由于各方面原因不能亲自领取
2、（新生儿姓名） 的出生医学证明，特委托（受委托人姓名） ，身份证件号码： 代为领取。申请人签字（手印）： 联系电话： 年 月 日领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别身份证 有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字： 填表日期： 年 月 日出生医学证明存根粘贴处注：申请人填写本表前务必认真阅读背页的出生医学证明告知书。温 馨 提 示办理出生医学证明告知书尊敬的新生儿父母：出生医学证明是证明婴儿出生状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明，是 “人生第一证”，具有十分重要
3、意义。真诚希望各位新生儿父母在办理出生医学证明前认真阅读以下内容并签字。一、起好名字。（一）父母在给新生儿起名时要仔细考虑，新生儿姓氏应当选用父姓或母姓，取名除了姓氏可以保留异体字外，应使用国务院公布的简化汉字填写，禁止使用繁体、异体、冷僻字登记姓名。（二）名字起好后应征求爷爷、奶奶、外公、外婆的意见，确保所取名字家庭成员、亲戚、朋友一致同意，避免引起家庭纠纷。（三）新生儿父母为小孩取名后，可先到公安部门（派出所）进行新生儿取名重名查询，确认后再办理出生医学证明。二、按时办证（一）新生儿父母应在新生儿出生后3个月内完成出生医学证明办理。（二）超过3个月仍未办理出生医学证明的，需到助产技术机构所
4、在地出生医学证明管理机构办理，除提供首次签发有关材料外，还需补充提供接生机构填写出生医学证明首次签发登记表时，家属签字确认的限时办证告知书、原始病历复印件（包含首页、分娩记录、出院记录）、逾期原因说明等材料。无法提供助产技术机构相应资料的应提交有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。（三）领证人必须是新生儿母亲本人或获得其书面授权委托的人。如领证人是新生儿母亲书面授权委托的人，还须出示领证人的身份证原件，并核对授权委托书。三、办证时所需证件（一）需提供新生儿父母身份证或户口簿原件和复印件。（二）助产技术机构出具的首次签发登记表。如还有不清楚的，请拨打电话：，详细咨询。新生儿母亲签字： 新生儿父亲签字： 联系电话：年 月 日
