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1、风湿性心脏病患者的护理,学习目标,掌握疾病相关的治疗及护理措施,2,根据个案，提出问题，解决问题,3,了解疾病的特点及规律,1,一、疾病介绍,心脏血液流动示意图,上下腔静脉右房三尖瓣右室肺动脉肺肺静脉左房二尖瓣左室主动脉瓣主动脉,心瓣膜示意图,心脏瓣膜病,概念：是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病造成的器质性病变。 瓣膜的结构改变大致分两种： 狭窄：指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。 关闭不全：指瓣膜关的不严，造成部分血液返流,正常及病变瓣膜开闭示意图,二尖瓣狭窄,病因,1. 风湿性（最常见、占50%）：急性风湿热至少2年才出现瓣膜狭窄； 2. 反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎
2、，无风湿性热史（约50%）； 3. 其它病因罕见。,病理生理,二狭时，血液从左房流入左室受阻-左房高压,左房扩大,左房衰竭,晚期肺动脉高压,呼吸困难 咳嗽咯血 Kerley B线,肺静脉高压、肺毛细血管高压,左室失用性萎缩,Graham Steell杂音,4、5肋间收缩期杂音,肺淤血,三闭,肺动脉扩张,右心室扩大,高压二尖瓣心,瓣口面积与临床关系,正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约46cm2，当瓣口面积减小一半才出现狭窄的相应表现。 分度： 轻度:瓣口面积1.5cm2； 中度:瓣口面积为1.01.5cm2； 重度:瓣口面积1.0cm2。,临床表现 症状,代偿期,失代偿期,右心衰竭期,失代偿期,1.
3、 呼吸困难 最早症状； 2. 咯血 突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈；在二尖瓣狭窄持续存在时，支气管静脉壁逐渐增厚，不会再发生出血。 咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生。 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿。 肺梗死伴有咯血。 伴有肺部感染时可有痰中带血。 3. 咳嗽 4. 声音嘶哑,心脏瓣膜病的临床表现,右心衰竭期,长期肺动脉高压，导致肺小动脉硬化，进而发展为右心室肥大和扩张 体循环静脉淤血； 肝肿大、压痛； 下肢水肿； 腹水。,临床表现体征,二尖瓣面容 患者两颧呈紫红色、口唇轻度紫绀,临床表现体征,实验室及其他检查,X线检查,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如
4、梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。 左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,超声心动图,二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不一，由心房颤动所致。,诊断,主要根据心尖区舒张期隆隆样杂音或伴舒张期震颤、第一心音亢进和肺动脉瓣区第二心音亢进。 目前多采用超声心动图诊断心脏瓣膜病。 X线检查呈梨形心影。 心电图出现二尖瓣型P波。 既往如有风湿史更有助确立诊断。,鉴别诊断,左心房粘液瘤 “功能性”二尖瓣狭窄 见于各种原因所致的左心室扩大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒张期受主动脉返流的血液的冲击等情况。这类“功能性
5、”心杂音常不粗糙，历时一般较短，不出现开瓣音 先天性二尖瓣狭窄,并发症,肺部感染 长期肺淤血，易致肺部感染，为诱发或加重心力衰竭的主要诱因。 心力衰竭 为死亡主要原因。 心律失常 以心房颤动最为常见,常使心力衰竭加重，并易发生栓塞。 感染性心内膜炎 栓塞 在并发心房颤动患者中尤为常见。 急性肺水肿 是重度二尖瓣狭窄早期的并发症。,治疗,一、药物治疗： 适于轻中度者，症状较轻，无介入或外科治疗指征； 常用药物： 青霉素（预防B族溶血性链球菌感）； -受体阻滞剂、洋地黄（用于控制房颤心室率，窦律时无益）； 口服抗凝剂（房颤时）； 其它措施：限制食盐摄入，有症状者限制活动，中度无症状者每年随访超声心
6、动图。,治疗,二、介入性治疗 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV），主要适用于单纯二尖瓣狭窄、瓣口面积0.81.2cm2，无明显关闭不全，无房颤与血栓的患者。,何谓二尖瓣球囊扩张术？,三、外科手术 1. 瓣膜分离或修补，矫正心脏瓣膜过窄或关闭不全的问题。 2. 瓣膜置换，通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜。 生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣），血栓发生率低，不需长期抗凝，缺点是容易退行性变、钙化，导致使用年限缩短，再次手术率较高； 机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用寿命长，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝；,治疗 强心 地高辛 利尿 呋塞米、螺内酯 扩管 欣康
7、 抗感染 西力欣、诺佳等 平喘 安塞玛 营养心肌 KIC 保护胃粘膜：泮立苏 、麦滋林 升白细胞、血小板：血美安胶囊 补钾：补达秀 吸氧,护理,护理诊断及护理措施,P:气体交换受损 与心衰所致肺淤血、肺泡通气功能降低有关 I: (1)休息：取舒适体位休息；病人感明显呼吸困难、气短时停止活动卧床休息，；加强夜间巡视； （2）必要时低流量（2-4L/min）鼻导管吸氧； (3)输液护理：控制输液速度和量，一般每天输液1500ml,速度每分钟10-30滴为宜，减轻心脏负荷； （4）病情监测：注意呼吸困难状况有无改善，听诊有无肺部湿罗音，必要时监测血样饱和度、血气分析； O:病人住院期间呼吸困难减轻或
8、消失，10月15日出院时能由强迫坐位改为半卧位休息,咳嗽，咳痰：与肺部淤血，肺部感染有关 I: 遵医嘱使用抗生素 保持病房环境舒适通风，使病人尽量安静休息 指导其深吸气咳嗽方法，必要时协助拍背 O:出院时肺部感染好转，咳嗽咳痰减轻,P：体液过多：与心衰致体循环淤血，水钠潴留有关； I:（1）休息：适当限制活动，半卧位休息以增加肾血流量；指导患者早晨或日间服用利尿药，避免夜间排尿过频影响休息 （2）饮食护理：低盐易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症时可静脉补充清蛋白。每日食盐摄入量在5g以下，每天入水量在1500ml以下； （3）使用利尿剂的护理见用药护理,（4）病情监测：定期测量体重，准确记录2
9、4h出入量，若病人尿量小于30ml/h应通知医生。注意有无恶心、呕吐、腹部不适，注意颈静脉充盈程度，肝脏大小，水肿消退情况观察病情变化；注意监测血压及实验室检查结果如电解质，肾小球滤过率等；肝脾触诊不断减小 O：病人双下肢水肿和腹水减轻，具体腿围和腹围减少，体重减轻,P：水、电解质紊乱： 与输液，利尿剂药物的使用有关 I:（1）注意观察药物疗效及不良反应 （2）维持和监测水平衡:量出为入，严格记录24h出入液量，观察有无体液过多的表现； （3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡紊乱：监测电解质变化，如有无低Na+、低K+、低Cl-及有无电解质紊乱表现；适当通过饮食补充Na+,K+;监测有无酸碱失衡
10、及相应表现； （4）遵医嘱用药改善水、电解质、酸碱状况，缺啥补啥 O：患者15日出现低钠低钾低氯，给与对症处理19日出院时恢复正常,P:活动无耐力：与心衰所致心排血量下降有关 I: （1）评估，遵医嘱用强心药 （2）病人应严格卧床，外出做检查时应有轮椅或平车辅助。 （3）协助和指导病人生活自理：卧床期间加强生活护理，进行床上主动和被动活动防止血栓形成。鼓励病人在活动范围内自理生活，指导家属协助病人料理生活，满足基本生活需求；一般为610周。在恢复期内仍应在医生指导下有限度的进行体力活动,避免进行过重的体力活动。并注意保暖,防止受凉感冒或上呼吸道感染 O：病人活动耐力增加，下床活动心慌气短较前减
11、轻且心率血压正常；,P：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，水肿，营养不良有关 I：（1）衣着宽松柔软，敦促其每2小时变换体位，适当按摩骨隆突；注意清洁皮肤，大汗后及时更换被服；及时整理床单位，防止碎屑残渣等损伤皮肤； （2）及时观察有无皮肤的红肿受损迹象； （3）注射时保护皮肤和血管； （4）加强营养，保证足够的热量和蛋白摄入。遵医嘱输血浆等血制品 O：病人住院期间皮肤未发生压疮.,P:睡眠形态紊乱：与持续气短及心理压力过大有关 I: (1)保持环境安静；睡前勿饱食，勿饮刺激性饮料；采用适当方式进行睡前放松； （2）取舒适卧位，如低半卧位； （3）视情况给与2-4l/min鼻导管吸氧； （4
12、）对其进行心理辅导，减轻其压力 （5）必要时遵医嘱用镇静安定类药物帮助入睡； （6）遵医嘱用药。 O:病人睡眠质量改善，日间精神状况良好,P:营养失调：低于机体需要量 与右心衰致胃肠淤血，食欲下降，长期摄入不足有关 I：（1）选择营养好、易消化、低盐、低脂肪、高维生素、高钾的食物。应限制钠盐摄入,少吃咸菜、咸肉、咸酱瓜等。 （3）在活动耐力范围内适度活动或卧床每天饭后顺时针按摩腹部20分钟，促进肠蠕动增进食欲； （4）遵医嘱用强心，利尿药（见用药护理） （5）必要时静脉补充营养； （6）监测营养状况：监测反应机体营养状况的指标是否改善，如血浆清蛋白，皮褶厚度等； O：病人食欲增加，营养状况改善
13、，出院时营养指标如皮褶厚度等有所增加。,P:身体意象的改变：与身体消耗，大量腹水有关 I ：(1)鼓励其适当进行颜面修饰，掩饰病容。穿宽大衣服，遮掩腹水造成的形象变化 （2）多与患者进行心理疏导，使其正视及接受自身的形象变化 （3）鼓励其与相同境遇的病友沟通，寻找心理安慰 （4）对其家人进行教育，说明身体的变化是正常的，帮助患者一起正确认识。 O：患者及家属能接受自己身体形象的改变，积极配合治疗,P：预期性悲哀 与慢性病反复长期发作，治疗无效有关 I：（1）倾听患者心声,消除思想顾虑,向其介绍风心病的治疗进展、治疗前景,进行成功治疗病例的举例,增强治疗信心。 （2）让患者共同参与决定治疗方案，
14、考虑到病人对经济因素的担心； （3）关注患者社会支持系统，特别是其丈夫对她的态度。 O:病人的治疗依从性增强，对疾病能积极应对,潜在并发症：消化道大出血 与肝硬化导致食管胃底静脉曲张有关 I: 预防出血：应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽；勿选用坚硬，有棱角，有刺的食物 预防感冒和便秘，防止剧烈咳嗽和便秘诱发曲张静脉破裂 监测血压和心率，观察有无呕血，鲜血便，黑便,紧急处理 遵医嘱给与静脉补液，必要时输血 密切监测生命体征，注意血压和脉搏的变化 观察出血量 呕血时，使病人头偏一侧，防止窒息 安慰病人，让病人保持镇静 遵医嘱给与止血药，并配合医生积极止血 O：住院期间能及时发现并纠正出血,P：
15、潜在并发症：洋地黄中毒 I: (1)向患者解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现。嘱严格按医嘱用药，给药前自数脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停用药并通知医生； （2）观察洋地黄中毒的表现：洋地黄中毒最重要的是各种心律失常，如室性期前收缩。最早出现胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐，还有神经系统症状如头痛、倦怠、黄视绿视等； （3）洋地黄中毒时，立即停用药物，停用排钾利尿药并适当补钾，心律失常时针对性用抗心律失常药，快速首选苯妥英钠，缓慢型首选阿托品 O：病人住院期间未发生洋地黄中毒，出院后能及时发现并纠正洋地黄中毒,其他护理诊断： 迁移压力（综合症）：有自我伤害的危险 社交隔离：与疾病导致
16、活动无耐力有关 照顾者角色紧张：与病人家属长期照顾导致体力、精神、经济上负担过重有关。,健康教育,强调避免增加心脏负荷:防止过度劳累、情绪激动、摄钠过多、便秘等。如出现呼吸困难、咳嗽、咯血、下肢水肿等情况时,及时就诊,采取有效治疗。 教导病人尽可能改善居住环境中潮湿、寒冷等不利条件。注意口腔卫生,避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触,一旦发生上感、扁桃体炎、咽炎、牙周炎应立即用抗生素治疗。,教会病人自己监测生命体征变化,尤其是自测 脉搏。及时发现和控制房性早搏、房性心动过速,预防 房颤。如出现发热、关节疼痛、环形红斑、皮下结节等, 则及时到医院给予抗风湿治疗，以免加重病情。 教会病人观察治疗是否有效:如自觉呼吸轻快，气短减轻，腹围，腿围减小等。鼓励其坚持治疗，多享受天伦之乐
