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1、河北省道路运输企业质量信誉档案企业名称 填报日期 河北省道路运输管理局制经营许可证号: 道路货物运输企业基本情况 填报说明：本表由企业填写，并提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。 一、 基本信息：企业名称 法人代表姓名 经济性质 公司地址 电话 从业人员数 驾驶员数 押运员数 装卸管理员数 车辆数 分支机构名称 地址 二、 企业经营范围： 三、 声明：我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填报的虚假信息，本企业的道路运输企业质量信誉等级将被将为B级。负责人签名 负责人职位 （章） 年 月 日注：请提供：企业道路经营许可证正、副本复印件，如有分公司的还需提供分公
2、司道路运输经营许可证副本，企业属分公司备案的，仅需提供道路运输经营许可证副本；企业以及分公司工商营业执照复印件。企业基础管理情况填报说明：本表由企业如实填写，报送道路运输管理部门审核。 1、 设施情况办公面积 m2 自然间司机休息室 m2 会议室 m2坚实平整的停车场面积 m22、 设备情况固定电话 部 电话号码 微机 台 办公桌椅 套 文件柜 个 卫星定位监控平台 台专用交通工作车 台 车牌号 具备相应的消防器材 警示标志 3、 管理人员情况企业管理人员 人其中：正副经理 人 业务室 人 财务室 人安全生产办公室 人 专职安全管理员 人4、 档案、台账建立健全情况建立的档案名称 建立的台账名
3、称 现有车辆数: 现有运输车辆情况 填报说明：本表由企业填写（此表不够可加页）报送道路运输管理部门审核。 序号车辆牌号吨位技术等级车辆技术档案建立情况序号车辆牌号吨位技术等级车辆技术档案建立情况持证上岗驾驶员人数: 聘用驾驶员情况 填报说明：本表由企业填写（此表不够可加页）报送道路运输管理部门审核。 序号姓 名性别取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类 型持证上岗押运员人数: 聘用押运员情况 填报说明：本表由企业填写（此表不够可加页）报送道路运输管理部门审核。 序号姓 名性别从业资格证号从业资格证类型年度培训情况持证上岗装卸员人数: 聘用装卸管理员情况 填报说明：本表由企业填写（此表不够可
4、加页）报送道路运输管理部门审核。 序号姓 名性别从业资格证号从业资格证类型年度培训情况企业安全生产管理情况填报说明：本表由企业如实填写，并同时提供相应的原始资料，报送道路运输管理部门审核。 1、安全生产管理情况：安全生产管理制度 层层签订的安全生产责任状 2、安全生产管理制度落实情况：本年度召开安全生产例会 次进行安全生产教育 次累计参加人次 人企业本年度组织演练 次3、建立安全生产费用台账情况安全生产费用台账 按上级要求提取安全生产管理费用 元/年4、安全生产检查情况：出车前安全检查率 %本年度企业组织安全检查 次5、安装卫星定位情况安装卫星定位系统的车辆 台 其中有效使用 台 有效使用率 %本企业建立的动态监管措施 记录的驾驶员违章 次交通责任事故率: 交通责任事故死亡率: 交通责任事故伤人率: 交通责任事故情况填报说明：本表由企业如实填写，并同时提供事故责任认定书复印件，报送道路运输管理部门审核。
