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1、慢阻肺及抗生素治疗的选择,COPD严重影响人类健康,COPD在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有6亿患病人口 COPD每年造成的死亡病例高达300万（WHO，1997） 全球因COPD带来的社会负担将从1990年第12位上升到2020年的第5位 中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%) 农村第一位(20.04%) 全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万人,Murray 174:740-3,经过年代校正的主要致死疾病的死亡率比较, U.S., 1965-1998,Source: NHLBI/NIH/DHHS,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,与19
2、65的死亡率之比,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,脑血管意外,其他心血管疾病,COPD,所有其他原因,COPD死亡率逐年升高,美国前6位死因中，唯有COPD的死亡率自1970年以来稳步升高,Source: Jemal A. et al. JAMA 2005,COPD死亡率逐年升高,COPD不同性别患者的死亡率比较,Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002,死亡率 1/1000,CO
3、PD的易患因素,营养不良,感染,社会经济状况低下,社会老龄化,COPD的易患因素,Bases in brackets: all patients,儿童期下呼吸道感染对成年后肺功能影响,Sethi S. Chest 2000;117:286s-291s,COPD发病率随年龄增长显著升高,5个拉丁美洲国家肺功能检测结果显示：不同年龄人群中符合COPD诊断标准（ FEV1 / FVC 70%）的检出率随年龄增长显著升高。,Source: Menezes AM et al. Lancet 2005,COPD患者肺功能持续下降,从不吸烟，对烟雾不敏感,FEV1(%25岁时FEV1),0,25,50,75
4、,100,经常吸烟，对烟雾敏感,45岁前戒烟 (轻度COPD),65岁前戒烟(重度COPD),25,50,75,年龄 (岁),气道炎症的主要病因,COPD患者下气道可能持续存在致病原,流感嗜血杆菌1 外膜蛋白核酸序列测定 痰培养低估了病原菌的存在 但AECB致病菌(H.flu)较定植菌产生更明显炎症2 呼吸道合胞病毒3 32.8%痰标本RSV RNA 阳性 RSV RNA 阳性FEV1%下降更快 RSV RNA 阳性炎症细胞因子水平更高 腺病毒隐性感染4 炎症放大,1.Murphy TF, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004; 170(3):
5、 266 272 2.Chin et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med2005; 172: 85-91 3.Wilkinson et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med2006; 173: 871-876 4.Hayashi S. Chest. 2002;121:183S-187S,COPD肺功能和痰分离的细菌学差别,I期,FEV1 预期的50 % 35% - 50% 35%,II期,III期,Eller J et al. Chest 1998;113:1542-1548,肺炎链球菌和革兰阳性球菌,流感嗜血杆菌/卡他莫拉氏菌,肠
6、杆菌/铜绿假单胞菌,COPD“恶性循环”,吸烟 病毒感染,局部防御功能破坏,组织损伤,气道炎症,微生物定植,细菌产物,细菌产物,纤毛脱失 上皮损伤 sIgA和SC下降 黏液改变,慢性阻塞性肺疾病COPD,肺气肿,小气道的改变,Barnes PJ. N Engl J Med 2000;343:269,COPD患者小气道结构的改变,COPD患者粘液纤毛系统受损,正常,COPD,吸烟伴重度COPD者气道内白细胞增加,对照吸烟者,重度COPD,Turato et al. AJRCCM 2002,COPD支气管壁厚度与GOLD分期的关系,Hogg JC,et al.N Engl J Med 2004;3
7、50;26,支气管壁厚度容积和截面积比 (V:SA),2004年ERS/ATS的COPD定义,COPD是一种可以预防和治疗的疾病状态，以不完全可逆性气流限制为特征 气流限制常为进行性，且伴有肺脏对有害颗粒和气体，主要为香烟的异常炎症反应 COPD常伴有明显的全身症状,Celli BR et al. ERJ. 2004; 23;932-46,COPD诊断,具备以下症状的患者，应考虑COPD 咳嗽 咯痰 或 呼吸困难 或 有暴露于导致COPD危险因素的病史 诊断COPD应依据肺功能测定 COPD判断标准： 吸沙丁胺醇200mg后，FEV1 / FVC 70%(不完全可逆性气流限制),Celli B
8、R et al. ERJ. 2004; 23;932-46,GOLD2005年COPD程度分级*,*依据用支气管扩张剂后的 FEV1分级,中国40岁以上人群COPD平均患病率,1.刘升明,等.中华医学杂志,2005;185:747-752 2.姚婉贞, 等. 北京大学学报( 医学版), 2005;121-125 3.第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004.9. 沈阳,AECOPD的定义：（呼吸病学分会）,COPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,慢性阻塞性肺疾病诊治指南 呼吸病学分会慢性阻塞性肺
9、疾病学组 中华结核和呼吸杂志2002 年8月第25卷第8期456,AECOPD共识定义,Rodriguez-Roisin R. Chest 2000;117:398401S.,具有COPD基础疾病 急性出现症状持续加重，超出日常变化范围 需要改变常规的治疗方案,Jadwiga A Wedzicha, Terence A R SeemungalCOPD exacerbations: defining their cause and prevention.Lancet 2007; 370: 78696,COPD患者活动能力、症状改变与急性发作的关系,AECOPD频发增加临床治疗失败率,Dewan
10、NA, et al. Chest. 2000;117:662-671,n = 107,至少有一次治疗失败的病例数 (%),0,20,40,60,80,100,27,AECOPD频繁发作的后果,Jadwiga A Wedzicha, Terence A R SeemungalCOPD exacerbations: defining their cause and prevention.Lancet 2007; 370: 78696,经典的RCT研究：Anthonisen 1987,Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204,Placebo
11、Antibiotic,p0.01,All,Type I,Type II,Type III,55,43,60,70,68,63,70,74,Success (%),Anthonisens AECOPD分类,型：呼吸困难加重； 咯痰量增加；以及新出现脓痰和痰的脓性增加 型：包括以上任2种状况 型：包括以上任1种状况，且合并有至少1项下列额外异常 近5天内咽痛、流涕； 无法解释的发烧； 喘息加重； 咳嗽加重； 与基线相比，呼吸率或心率增加20或以上,Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987;106:196204.,细菌感染在AECOPD中的作用,1950和1
12、960年代 “British Hypothesis” 细菌感染是导致AECOPD的主要原因 1970和1980年代 细菌感染只不过是表面现象 当今 细菌感染是AECOPD的主要原因,Sethi S. Proc Am Thorac Soc 2004; 1:109114,病原学检查方法比较,Sethi S,et al. Infect Dis Clin N Am. 2004;18:861-882 Sethi S, Murphy TF. Clin Micro Rev 2001; 118:204-9,AECOPD的主要原因,AECOPD常见病原菌,Obaji 18:1-11,14.2%,31.2%,14
13、.0%,6.4%,34.2%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,其他,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌,AECOPD常见病原菌,329 patients with 418 episodes of AECOPD,Ko FW, et al. Respir Med. 2005;99:454-60 Ko FW, et al. Intern Med J. 2005, 35:661-7,AECOPD患者痰分离菌株与肺功能的关系,p 0.05,Miravitlles M et al. Chest 1999; 116: 40,AECOPD期细菌感染与炎症、临
14、床症状的关系,Sethi S,et al. Chest 2000;118;1557-1565,%PSB取样,致病菌浓度,P0.04,Sethi S. Infect Dis Clin Pract 1998; 7:S300S308,AECOPD急性加重期细菌阳性率高 （气管镜检查的结果）,P0.03,PPMs：potentially pathogenic microorganisms,细菌感染导致AECOPD与肺功能的关系,Miravitlles M, et al. Chest 1999; 116: 4046,AECOPD流感嗜血杆菌培养与肺功能关系,Ko FW, et al. Respir Me
15、d. 2005;99:454-60,P=0.02,流感嗜血杆菌新血清型细菌导致AECOPD,Time lines, with each number indicating a clinic visit. Arrows indicate exacerbations. first isolate assigned the letter A, as were all subsequent isolates with an identical banding pattern. Subsequent isolates with different banding patterns were assign
16、ed consecutive letters (B, C, D, and so forth).,Sethi A, et al. N Engl J Med 2002;347:465-71.,新血清型导致AECOPD,同种新型流感嗜血杆菌株感染与AECOPD,Sethi. S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2004;169:448453,new strains,preexisting strains,50% kill,卡他莫拉菌新血清型细菌导致AECOPD,细菌感染在COPD的恶性循环,刺激因子 (吸烟、儿童呼吸道病变),纤毛清除,气道被损伤,细菌产物,细菌定植,COPD进展,炎症
