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1、D-Dimer和FDP的临床应用与检测,枣阳市第一人民医院检验科 杨业伟,内 容, D-Dimer和FDP简介 D-Dimer和FDP临床应用 D-Dimer和FDP检测,问 题,FDP与D-D的区别和关系？ D-dimer阳性患者一定就有VTE吗？ D-dimer阴性可以排除复发VTE? 老年人/孕妇D-dimer水平和年轻人相比有差别吗？ 实验诊断DIC的基本、有效实验？ 溶栓治疗有效时， D-dimer水平有何变化？ FDP与D-D在那些生理状况下会升高？ 不同试剂测定同一份血浆，D-二聚体和FDP的测定结果是否具有可比性？ D-二聚体和FDP测定的干扰物质有哪些？,FDP作用底物：纤维
2、蛋白原或纤维蛋白 FDP是纤溶酶水解纤维蛋白或纤维蛋白原产生的降解产物总称。 D-二聚体作用底物：纤维蛋白 D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白后产生最小降解产物。 交联纤维蛋白被纤溶酶降解产生多种片段，包括D-D二聚体、-二聚体、复合物1（DD/E）、复合物2（DY/YD）、复合物3（YY/DXD）等 。,自行聚合,凝血酶激活因子交联,交联纤维蛋白,体内发生凝血DIC，深静脉血栓等,凝血酶作用于纤维蛋白,纤维蛋白,链上裂解出FPA，生成纤维蛋白I,链上裂解出FPB，生成纤维蛋白,D-二聚体,纤溶酶,D-二聚体的形成,FDP和D-二聚体的产生,From Physiologie de la Fib
3、rinolyse, Alessi et al., Manuel dhmostase, Option Bio, 1996, pp 70,D-二聚体和FDP的临床应用,D-二聚体和FDP的检测对于诊治凝血-纤溶系统疾病、溶血栓治疗的监测等方面有着重要的意义,排除静脉血栓 DIC的诊断 溶栓药物治疗的监测 在恶性肿瘤中的意义 筛查纤溶系统活性 其他疾病,1、排除静脉血栓栓塞,静脉血栓栓塞 venous thromboembolism，VTE,西方国家，总人群中VTE的年发病率约为0.5-2。（我国缺乏大规模人群调查） 香港一项连续4年的调查结果显示，VTE的年发病率约为0.17 。 经接受预防性治疗
4、的内科或普通外科手术患者院内DVT发生率约1040%，而接受大型矫形外科手术的患者则达4060%。,VTE风险因子,强风险因子,骨折（髋部或者小腿） 髋关节或者膝关节置换 大型普通外科手术 大的创伤 脊髓损伤,中等风险因子,关节镜膝关节手术 导管插入术（中央静脉输血导管） 化疗 心脏充血或呼吸衰竭 激素替代治疗 肿瘤 口服避孕药 瘫痪发作 妊娠/产后 以前有VTE 具有血栓形成倾向,各种手术与VTE的发生率,DVT常见症状 腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿,VTE临床症状,PE常见症状 胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和/或者晕厥,肺栓塞的临床症状和体征,VTE-沉寂的杀手，早期诊断
5、至关重要,VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症。 70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因 约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命,DVT常用的影像检查,静脉造影检测DVT,具有很高的敏感性和特异性 仍是诊断DVT的金标准 局限性： （,D-二聚体：D-二聚体在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值为 500 g/L，是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物。 急性VTE患者血浆中D-二聚体水平平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。D-二聚体对PE诊断的敏感度达92%100%，特异度为40%43%。D-二聚体用于诊断DVT的阳性预测值为31.0%，阴
6、性预测值为98.6%，其阴性预测值更具临床意义，可作为DVT或PE的排除诊断标准。,排除静脉血栓栓塞的诊断方案,1方案: D-dimers 作为独立诊断实验,2方案: D-dimers 与临床可能性评估结合应用,D-Dimer作为独立诊断实验,D-dimer,怀疑静脉血栓,D-dimer Cut-off 排除血栓症,D-dimer Cut-off 进一步检查,临床 辅助检查,无血栓症,血栓症,治疗,不需治疗,D-Dimer作为独立诊断实验,容易操作 快速报告 降低辅助检查次数 降低创伤检查的次数,前提：需要经过临床验证确定CUT-OFF值,D-dimer 与临床可能性评估结合应用,体征、胸片、
7、心电图等VTE风险因素进行临床可能性评估,低，中度可疑,D-dimer 与临床可能性评估结合应用,D-dimer 与VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的VTE 意义较小,D-二聚体,1.基于阴性的D-二聚体结果排除疑似患者的VTE安全么？,临床实际,是的，D-二聚体的结果阴性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制条件： （1）用于解释D-二聚体结果是否阴性的推荐临界水平必须经过合适的验证； （2）D-二聚体检测效率只在疑似门诊患者的VTE排除中有效。,因此，根据患者的临床实际来对阴性结果进行解释是至关重要的： 临床检测
8、前概率（PTP）； 症状持续时间； 之前进行过抗凝治疗。,D-Dimer排除VTE的评价1,VTE患者对D-D检测具高度敏感性(82%100%)，但特异性不高(32%52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。然而，D-D水平正常或低于预设定的截断范围，患VTE的可能性极小， D-D检测的价值就在于其有高度阴性预测值，可安全排除VTE的存在。 D-D检测阳性患者不一定就有VTE。因为D-D对 VTE不具有特异性和阳性预测值;而有高度敏感性和阴性预测值。 D-D(+)见于老年、孕妇、癌症、DIC、肝病、感染、炎症、创伤、手术、溶栓治疗、冠心病等。,D-Dimer排除VTE的评价2,D-Dim
9、er检测与 VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的 VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的 VTE 意义较小。,D-Dimer排除VTE的评价3,D-D阴性患者(假阴性)，仍有极少数患者(2%)伴静脉血栓，其原因： 1.血栓体积很小/远端小血栓 2.影像检查出现假阳性 3.临床表现与标本采集时间相隔太长 4.纤溶活性降低,D-Dimer排除VTE的评价4,D-D检测排除复发VTE: 区分复发VTE与既往VTE非常困难。大部分急性DVT后于3个月内D-D浓度恢复正常。由此可见，当怀疑复发VTE时，若D-D正常，可排除复发VTE的可能性。,D-Dimer排除VT
10、E的评价5,D-D检测排除妊娠VTE： 正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆的D-二聚体水平明显高于非孕妇女，但低于妊高症孕妇，测定血浆D二聚体含量对妊高症患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义. 。若妊娠期发生VTE,即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值,D-Dimer排除VTE的评价6,D-D检测对抗凝治疗的监测： 抗凝治疗过程中（3 6个月），D-D值逐渐减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义。,2、D-Dimer & DIC,弥散性血管内
11、凝血 (Disseminated Introvascular Coagulation,DlC),DIC=Death Is Coming 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，随着病程发展，可持续升高10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。,DIC实验室诊断指标评价1,常规指标诊断效率有限： 血小板 : 减少 70 % 病例PT不正常 50 % 病例APTT不正常 FIB : 50 % 病例降低 TT : 急性 DIC时延长, 慢性 DIC 时正常并与病情不相关,DIC实验室诊断指标
12、评价2,DIC实验室诊断指标评价3,DIC实验室诊断指标评价4,FDP和D-D联合的诊断效率最高 D-D、FDP和抗凝血酶检测是诊断DIC的基本实验和最好策略 D-D有很好的阴性预测值，可作为排除DIC的检测工具。 D-D的水平也可在一定程度上反映DIC的严重程度。DIC患者的D-D水平高于DIC前的水平，后者的水平高于正常人。,3、溶栓药物治疗的监测1,常用于溶栓监测的指标：纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）、 D-二聚体和FDP。 在溶栓药物的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中D-二聚体和FDP明显增高，一般可持续7天 ，为溶栓治疗有效的直接证据,D-D测定的特异性更高 有统计溶
13、血栓治疗出血的发生率高达5%30%。,3、溶栓药物治疗的监测2,多数认为维持FDP在300400g/L，Fib在1.21.5g/L、TT在正常对照的1.52.5倍为最佳、安全、有效的指标。Fib为溶栓治疗可能发生出血的首选指标, 当Fib低于1.0g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400mg/L时 ，其临床出血并发症增加3倍，为危险指标 。 对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。,3、溶栓药物治疗的监测3,溶
14、栓后D-二聚体的变化趋势为： 若升高或者下降缓慢，提示药物用量不足； 短期内明显上升，而后逐渐下降，则提示治疗有效； 溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。 - 一般溶栓治疗应持续到D-二聚体基本下降到正常范围之内。,4、在恶性肿瘤中的意义,恶性肿瘤患者大多数伴有凝血和纤溶的异常，患者中血栓发生率约10-30%，癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D二聚体检测，对病人是
15、否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。,5、筛查纤溶系统活性,D-二聚体和FDP检测可作为纤溶系统活性的筛查试验，由于纤溶过度所致的出血多数是由原发性或继发性原因所引起 ，检测结果有以下几种情况： D-二聚体、FDP正常：多为正常人，提示纤溶活性正常； D-二聚体阴性、FDP阳性：常见原发性纤溶； D-二聚体阳性、FDP阴性：常见继发性纤溶，实际多为FDP假阴性； D-二聚体、FDP阳性：纤维蛋白（原）同时被降解，多见于继发性纤溶（DIC）。 注意： D-二聚体高于FDP的逆转现象,6、其他疾病,白血病：白血病细胞中含有强烈的促凝物质，可激活外源凝血系统，血浆D-二聚体水平可以达到
16、5000g/L。发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。 急性心肌梗死及脑血栓形成：患者急性发病时血浆D-二聚体水平明显增高，D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。,D-Dimer和FDP的检测,D-Dimer和FDP的检测方法有多种： 定性或者半定量的乳胶凝集法 敏感度低是最大缺点 不能定量 免疫渗透金标法 适用于急诊 易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰 敏感性和阴性预测值在不同报道中差别较大 厂商和实验室的结果存在较大的差异 酶联免疫吸附试验（ELISA） 操作繁琐 方法之间的标准化很难 胶乳增强免疫比浊法 易于自动化 快速 敏感 与经典的ELISA 方法有良好的一致性,测定的影响因素受检者的状态,年龄 妊娠，双胎妊娠更明显 剧烈运动 月经期 食物的摄入：食用高脂食物或高脂血患者纤溶系统活性受到抑制，血浆D-二聚体和FDP与对照组相
