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1、骨科患者下肢深静脉血栓形成的护理综述陶赛男【 摘要】 下肢深静脉血栓是骨折和骨折术后的常见并发症，通过对高危因素的重视及有效的预防护理，能减少和避免下肢深静脉血栓的发生，提高患者的生活质量，现将近几年的预防护理进行综述。 【 关键词 】 骨科； 下肢深静脉血栓； 预防护理。深静脉血栓形成 (deep venous throm bosis，DVT)是血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病 。是临床上的常见病、多发病，也是骨折和骨折术后的常见并发症。特别是髋关节置换术后静脉血栓栓塞和肺栓塞的发病率为 45一 57，而髋部骨折手术的血栓并发率达 36一 60 。 严重者可导
2、致肺栓塞，甚至死亡，严重影响患者的预后和生活质量。因此，有效的预防措施能避免和减少下肢深静脉血栓的形成 ，在临床护理工作中显得尤为重要。1 病因19世纪Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉血管壁损伤和血液高凝状态。经过百年的验证，已被医学界所公认。上述三种因素种任何一个单一因素都不足以致病，往往是各种因素的组合，尤其是在血流缓慢和高凝状态，才可能引起深静脉血栓形成。1.1 血流滞缓骨折后由于制动 、石膏固定、牵引等引起血流缓慢。手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢 ；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹 ，失去收缩功能 ，术后又因切口疼痛和其他原因
3、卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。1.2 静脉壁损伤 正常的血管内膜作为一个生理屏障。可防止血小板的聚集以及凝血系统激活，当血管内膜损伤后，血小板发生聚集 ，释放活性物质，并进一步加重血小板的聚集和附着，故促进血栓形成。骨科患者大多有外伤，创伤可造成血管壁广泛损伤，加上手术损伤局部组织而伤及静脉血管壁 ，输注各种刺激性强的高渗性溶液，以及在同一静脉反复穿刺等均能使静脉壁损伤。1.3 血液高凝状态 术前禁食水 、术中体液丢失导致血容量减少，血液呈高凝状态。术中输血以维持正常的血容量，而库存血常有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成 。术后一些止血药物的使用也增加了血液的凝
4、固状态。术后体液不足，进食少也能促使血液处于高凝状态。 1.4 其他因素 高龄、吸烟、肥胖 、女性 、口服避孕药、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、糖尿病、心血管疾病以及有严重外伤史的患者其深静脉血栓形成的风险明显增高。大面积烧伤、 长骨骨折、 创伤，其中下肢挤压伤、髋膝关节手术其诱发深静脉血栓的发生率高达 50。非 O 型血的人其深静脉血栓形成的危险因素比O 型的人群更高 。髋关节手术中骨水泥的使用也使深静脉血栓形成的风险增加。2 表现和分型2.1 小腿深静脉血栓形成(周围型)：小腿肌肉静脉丛血栓形成，多为手术术后长期卧床引起。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常
5、感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，发生髂股静脉血栓形成，临床表现日益明显，才被病人发觉和引起重视。2.2 髂骨静脉血栓形成(中央型)：左侧多见，与右髂总动脉跨越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉曲张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三角区，有时可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。血栓可继续向上
6、繁衍形成下腔静脉血栓。如血栓脱落可形成肺梗塞，出现高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，大面积肺梗塞可引起猝死。 2.3 混合型：是临床最常见的类型。可由髂股静脉血栓形成逆行繁衍或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行繁衍而成。临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿，症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现典型表现。另外，少部分病例发病急骤，下肢血栓迅速滋长，使患肢整个静脉系统包括潜在的侧支几乎全部处于阻塞状态，静脉压极高，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。病人疼痛剧烈，患肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克
7、及肢体静脉性坏疽。3 预防护理3.1 基本预防 3.1.1 护理评估（1）术前 ：评估患者既往健康状况及其对当前状况的影响，对下肢深静脉血栓形成的危险因素进行正确评估，详细询问病史行血常规、凝血酶原时间、出凝血时间等测定，对血液黏稠度高者应采取必要的预防措施。评估患者心理状态，对疼痛的耐受性以及了解手术类型，手术时问及疾病等。对高危人群做好术前预防非常重要。(2) 术后：术后 48 h 内对年龄大的患者应特别关注，约 50 的深静脉血栓发生于术后 1 d，30则发生于术后 48 h 。严密观察患肢的血液循环情况，及肢体的颜色、温度及肢体的肿胀情况，术后每4 h 检测患肢的周径与健侧对比，如发现
8、明显增大或患者主诉皮温升高、肿胀加剧、皮肤红绀则应提高警惕 ，必要时行多普勒超声检查。在术后 2 d，应观察 D一二聚体的变化。3.1.2 健康宣教 向患者及家属讲解深静脉血栓形成的因素及后果 ，引起其重视及提高警惕性，加强心理护理，建立良好的护患关系。及时有效的和患者沟通，了解患者的心理状态 ，主动倾听其主诉，消除其心理障碍，建立良好的信心。3.1.3 环境 病室环境应安静、清洁、舒适，保持适应的温湿度有利于静脉回流，一般温度在 18 22度 ，湿度 40左右。衣着应宽松。 3.1.4 体位指导 抬高患肢并保持患肢抬高，高于心脏 20 30cm。胭窝旁或小腿下不要再单独垫枕 ，以免影响小腿深
9、静脉回流，妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，防止引流不畅造成伤口出血 、肿胀 ，形成血肿而影响静脉回流。多协助患者做抬臀翻身等动作。注意衣着要宽松，注意肢体保暖，床上活动是避免运动过大 ，多做深呼吸， 增加膈肌运动， 在病情允许的情况下，应尽早下床活动 ，以利于促进血液回流。 3.1.5 生活指导 饮食要清淡，低盐低脂高纤维素、维生素 、优质蛋白饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果 、黑木耳等，降低血液黏稠度，多饮水 (2000 3000 m l d)，防止血液浓缩既，可补充容量又可降低血黏稠度 。保持大便通畅，以免便秘时腹压增加，影响下肢静脉回流。吸烟者要戒烟，以免尼古丁刺激血管引起收缩。3.1.6 保
10、护血管 下肢血栓发生率是上肢的 3倍 。因此应避免在下肢进行输液。在进行静脉穿刺时，应根据患者情况合理的选择血管，避免在同一血管进行反复的穿刺，尽量减少刺激药物的输注，应选择较粗的血管，输入速度应缓慢，同一穿刺部位持续滴注不超过 48 h，拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成，穿刺部位如出现炎症反应 ，立即重新建立静脉通道。3.2 物理预防3.2.1 早期功能锻炼 静脉血栓发生时间在伤后或术后 l h 22 d，其中 3 d 内发病者占53.2，可见早期活动的重要性，可以根据患者情况进行主动或被动运动，如肌肉的等长收缩，一些关节的屈伸运动 ，对于一些清醒长期卧床的患者，每天进行下肢肌肉的按
11、摩，由远端到近端 ，1520分 次 ，4 6次 d，若踝关节能活动，应尽早进行踝关节的主动活动。病情允许的患者应近鼓励其尽早下床活动。术后早期进行无痛功能锻炼，术后 2- 5 h麻醉药物作用过后即开始鼓励做功能锻炼；根据病情术后当天即开始鼓励患者行踝关节的背屈和伸屈被动活动，双侧小腿关节伸屈内外翻运动 1 2 次，3分/次。逐渐过渡到主动运动，以促进静脉回流。术后 1- 2 d，行双侧小腿关节环转运动，早中晚共 3 组，每组顺逆时针环转各，30 50 次，3 5 m in 组。术后3 7 d距小腿关节环转运动，做 3组，5分一组，完成顺逆时针各50 次， 股四头肌等长收缩运动， 每次收缩持续
12、2- 3 S， 20 30 次 d，共 60 m in。术后 8 14 d 在以上的基础上 ，根据患者情况适当加大运动量。行功能锻炼时应观察和倾听患者的主诉如有不适应立即停止功能锻炼 。 3.2.2 等级弹力袜 等级弹力袜 自下而上对下肢产生循序递减的压力 ，起到下肢静脉并促进下肢深静脉回流，提高血流速度减轻淤滞。确保下肢静脉血液的良好循环，使患肢肿胀、疼痛等症状的消失。选择弹力袜时应根据患者的年龄、手术等级及手术时间进行选择。3.3 药物预防3.3.1 低分子肝素 低分子肝素是临床上目前预防深静脉血栓运用最广泛的药物，其优点半衰期长 ，出血危险性小，常见方法为低分子肝素 0.4 m l 皮下
13、注射 1次 d，用药期间应观察患者全身皮肤，注意有无出血倾向并检测凝血酶时间，严重肝肾功能不全者慎用。对于高 DVT 风险手术， 予以肝素直接抗凝剂 ，可延缓或阻滞血液凝固，一般使用方法为 5000 U 肌注术前 2 h 开始，术后每 8h 注射 1次，直至出院。3.3.2 利伐沙班 利伐沙班 (1 0 mg 次 ，1次 d) 在骨科手术患者预防深静脉血栓具有有效性及安全性。在预防髋膝关节置换术后血栓栓塞疗效方面，利伐沙班显著优于低分子肝素，而其出血发生率较低。3.3.3 血栓通髋 关节置换术后第 1天，静脉滴注450 m g 血栓通，1次/d，疗程为两周。4 小结综上所述，深静脉血栓是多种因
14、素所致，并且易危及生命。近年来也受到了医护人员的高度重视，作为护士更应熟悉和掌握其相关知识。通过患者及家属实施有效的健康宣教并采取有效的预防护理措施 ， 降低了深静脉血栓的发生， 让患者及早康复，提高生活质量。参考文献1 余苑骨科术后下肢深静脉血栓形成的护理干预J.现代医院2010.10（2）：92-94.2 SRathbun,MD,MS.The Surgeon Generals Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary EmbolismJ.Circulation，2009，119(15): 480-482.3 汪
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