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附件1甘肃省省内高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表学生基本情况：姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数年级（一、二、三）学籍号孤残是 否单亲是 否烈士子女是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系方式学生电话家长电话银行卡信息：持卡人开卡行银行卡号家庭成员情况：姓 名 身份证号码年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况学生所在高职（专科）院校认定经办人签字： （加盖公章） 年 月 日学生家庭所在地扶贫部门认定经办人签字： （加盖公章） 年 月 日注：此表盖章后请将原件按时交学生家庭所在地扶贫部门，复印件交就读院校，如有逾期，责任自负。- 9 -
