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1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名张小建 性别男 年龄76岁 床号14028床 住院病历号 电话民族汉 藉贯温州 文化程度不详 职业不详 婚否已婚 宗教信仰无入院方式： 卫生处置：入院时间2014-11-12 入院医疗诊断慢性阻塞性肺疾病 主管医生曹曾蕾简要病情:患者因“咳嗽咳痰50年，胸闷气促20年，加重10天”于，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。T37.5 P75次/分 R22次/分 BP134/75mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高未测cm 体重61 Kg 过去三个月体重有无
2、减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位双下肢程度轻度）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮
3、椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌忌辛辣偏好清淡易消化吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病高血压20年，房颤2年 曾做过手术无 家族史无遗传病史沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好
4、差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）：情绪良好住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员有3子，均体健 家庭住址温州城郊粮油公司联络人：姓名 张小建 与患者关系 本人 电话 入院介绍：已介绍（住院规章制度、卫生处置、病情介绍.） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 李素丹/陈瑞霞 记录日期/时间2014-11-12 15:20护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗要点)2014-11-12清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽
5、无力有关基本能自行咳嗽咳痰1.保持呼吸道通畅。2.鼓励病人多饮水，以达到湿化气道稀释痰液的目的。3.遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰。4.协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。2014-11-18气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善1.活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。2.氧疗遵医嘱予氧气吸入（13Lmin），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症
6、状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。3.呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸2014-11-20体液过多：水肿与心功能衰竭有关患者水肿情况减轻1.尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；2.限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右3.遵医嘱予速尿针20mg静推st。重病护理记录单姓名：张小建 病区：呼吸内科 床号：14028床 住院病历号：日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理量ml项目量色性状11-1615:0037.59829模糊A2014-11-16 15:00患者洗澡后出现意识不清，胸闷、气促明显，口唇及四肢
7、发绀明显，SPO2波动于40%。处理：1. 立即通知医生，予吸氧，或呼吸皮囊加压给氧。2. 制定一系列抢救措施，遵医嘱及时用药。3. 准备气插，建立人工辅助通气。15:1010522160/110清15:359620106/58清16:3036.99020121/70清17:379221120/78清18:3537.08720110/80清ABF19：309220121/7920：458819112/70清AB21:3236.97820121/80清22:409220清23:1537.18921118/84清AB11-70：309020121/70清1:209419118/70清2:3537.
8、08820121/84清ABF3：408420118/78清4：308721122/765：209220118/70清6：3836.78820121/80清7：309219122/74清8：458420118/70清ABF9:388021121/75清10：408920117/80清AB11：329020120/84清12：308719114/90清13:008818111/89清AB11-183:008920清E12:007816清ABABCDEF翻身 叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管 签名：李素丹/陈瑞霞护理病程记录单姓
9、名：张小建 病区：呼吸内科 床号：14028床 住院病历号： 护理病程记录 患者因“患者因“咳嗽咳痰50年，胸闷气促20年，加重10天”于11月12日15：20扶行入院，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住。入院时患者意识清，精神软，呼吸平顺，口唇无绀，诉偶有咳嗽咳痰，咳白色粘痰，量中等，全身皮肤完整，医嘱予内护二级、低脂低盐饮食，抗炎、护心脏等治疗， 已制定护理措施。2014-10-16 15:00 患者洗澡后出现意识不清，胸闷、气促明显，口唇及四肢发绀明显，SPO2波动于40%。予立即通知医生，予吸氧，或呼吸皮囊加压给氧。制定一系列抢救措施，遵医嘱及时用药，予改内护一级，必要时予气管插管。后患者转
10、意识清，呼吸稍促，予5L/min给氧下未见口唇及四肢发绀，SPO2波动于97%，生命体征可，病情尚稳定。2014-10-17 15:10 患者意识清，精神软，5L/min给氧下呼吸顺，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，光反射灵敏，喉头偶闻及少许痰鸣音，予及时吸痰，吸出中等量白色痰，予清洁口腔，加强巡视。已制定相应护理措施。护理出院记录 患者因“患者因“咳嗽咳痰50年，胸闷气促20年，加重10天”于，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格卧床休息，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。入院后曾发生胸闷气促，水肿，意识障碍等情况。
11、经与医师协商，制订了治疗计划，在医护监护下，病情尚稳定，但家属拒绝继续治疗。出院指导 一、按医嘱继续服药治疗，注意休息，加强营养。 二、尽量避免疾病的诱发因素 三、注意饮食，食物应易消化，少食脂肪。保持大便通畅。 四、门诊随访，复诊时带上出院记录和病历，如有不适，及时就诊。 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名潘学松 性别男性 年龄71岁 床号14005床 住院病历号 电话民族汉 藉贯温州 文化程度小学 职业离退人员 婚否已婚 宗教信仰无入院方式： 卫生处置：入院时间2014-11-22 入院医疗诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重、肺部感染 主管医生邵美琴简要病情:患者因“咳嗽咳痰30年，胸闷4年，加重伴双下肢浮肿10天”拟“慢性肺源性心脏病、2型糖尿病
