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1、危及生命的心律失常 河北医科大学第三医院 心血管内科 李海滨,心脏骤停,概 念(conception),危及生命的心律失常,恶性心律失常,致命性心律失常,心脏性猝死,概 念(conception),恶性心律失常是指在短时间内引起严重血流动力学障碍,导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常. 2007年国际长城心血管会议,包含内容,频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速,有发展成室扑或/和心 室颤动的趋势。 室速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰竭。 多形性室性心动过速,发作时伴晕厥。 预激综
2、合征合并房颤。,快速型恶性心律失常,包含内容,缓慢型恶性心律失常,严重的病态窦房结综合症,高度或度房室传导阻滞,阿斯综合症,流行病学,心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD) 的总体发生率为12/年,提示普通人群恶 性心律失常的发病率并不高,但急性心梗的室颤 发生率很高,可达30以上,心衰死亡的患者中, 约40为猝死。说明合并器质性心脏病的患者, 恶性心律失常的发生率是很高的。,流行病学,绝大多数恶性心律失常并发于器质型心脏病,如急性心肌梗死,暴发性心肌炎,心肌病,心力衰竭,心源性休克等,只有少数特殊类型恶性心律失常可为原发,如先天性长QT综合症,Brugada综合症,
3、特发性室速,室颤等。,流行病学,缓慢性心律失常 11 (18) 快速型心律失常 50 (82) 单形性室速 26 (43) 多形性室速 15 (25) 尖端扭转性室速 5 (8) 原发性室颤 3 (5) 心房扑动 1 (New England 2004) 1),恶性心律失常的 诊治现状,快速型 恶性心律失常,恶性心律失常的治疗目标,积极终止发作,从而换取预防发作的机会,不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。 终止发作可以用药物,但更有效的方法是用电转复,少数病例可用快速心室刺激。,治疗目标,终止发作,预防发作,恶性心律失常的治疗目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药
4、,有终止发作的可能,但更多的意义是为后期的预防打下基础。 药物发挥预防作用有一定的时间,特别是胺碘酮,可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中,必须采取一切可能的方法终止发作,等待其预防作用的出现。 在这一过程中,要强调病因的治疗,注意纠正诱发因素,要尽可能维持内环境的平衡,如纠正电解质紊乱。,快速型恶性 心律失常的 处理 (一),糖尿病,围手术期,卒中,恶性心律失常的处理原则,病人血流动力学是否稳定,有无严重的症状和体征,这些症状和体征是否由心律失常所致。 不稳定的证据:快速心率是症状和体征的原因,一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断,应立即准备电转复。,血流动力学不稳定
5、,病人的评价,恶性心律失常的处理原则,血液动力学不稳定电复律,血液动力学稳定,鉴别诊断,宽QRS心动过速,窄QRS心动过速,室速,其他,血流动力学评价,恶性心律失常的处理程序,进一步评价和治疗,房颤/房扑,进一步评价和治疗,窄QRS心动过速,进一步评价和治疗,室上速,心功能好,心功能不好 电转复 胺碘酮,诊断不清,进一步评价和治疗,室速,稳定,准备电转复,不稳定,鉴别诊断,电转复,普鲁卡因胺、胺碘酮,宽QRS心动过速,血流动力稳定的恶性心律失常,若病人情况稳定:一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 应根据病史,常规心电图,食管心电图进行鉴别诊断,稳定心律失常
6、房颤、房扑,房颤/房扑 评价:病人临床是否稳定,心功能是否受损,有无WPW,持续是否48小时 治疗:按房颤/房扑的处理程序治疗,包括立即治疗不稳定病人,控制心室率,转复,抗凝,心电图房颤、房扑,房颤 P波变成极快频率为350-600次/分、杂乱无章的“f”波。,房扑,P波变成锯齿状F波 呈3:1传导,恶性心律失常的处理程序,若病人情况稳定:一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 应根据病史,常规心电图,食管心电图进行鉴别诊断,稳定的窄QRS心动过速,窄QRS心动过速: 尽量明确诊断:方法包括12导心电图,临床资料,刺激迷走操作,腺苷 可能的类型:包括异位性房速
7、,多源性房速,室上速 按室上性心律失常治疗,稳定的窄QRS心动过速,房性心动过速(AT) 房室结折返性心动过速(AVNRT) 顺向型房室折返性心动过速(AVRT),房性心动过速(AT),AT PP间期320ms,即心房率为187次/分,阵发性室上性心动过速(PSVT),房室结折返性心动过速(AVNRT),预激合并房室折返性心动过速(AVRT),顺向型房室折返性心动过速(AVRT),AVRT,Rp,70ms,房室折返性心动过速的终止,恶性心律失常的处理程序,若病人情况稳定:一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 应根据病史,常规心电图,食管心电图进行鉴别诊断,宽
8、QRS波心动过速,宽QRS心动过速是指QRS宽度120ms,频率100bpm的一类心动过速。 主要包括 室性心动过速(VT) 房颤/房扑伴室内差传或束支传导阻滞 室上性心动过速(SVT)伴室内差异性传导 室上性心动过速(SVT)伴原来存在的束支传导阻滞 阵发性房室折返性心动过速(PSVT)通过房室旁路前传,通过房室结逆传,即:逆向型房室折返性心动过速 预缴综合征合并房颤,室性心动过速 (Ventricular tachycardia VT),概 念,室性心动过速包括多种机制和表现形式,其中一些是临床风险最高的心律失常,而某些特发性室速几乎不具有任何风险。前者常发生于各种器质性心脏病患者,最常见
9、为冠心病,特别是既往心肌梗死的患者,其次是心肌病,心力衰竭,二尖瓣脱垂,心瓣膜病等,其它病因包括代谢障碍,电解质紊乱,长QT综合症等。,病 因,1.根据起源部位不同:右室流出道室速 左室流出道室速 分支性室速 2.形态不同:单形性室速 多形性室速 3.对药物的敏感性:维拉帕米敏感性室速 腺苷敏感性室速 4.发生机制不同:束支折返性室速 自律性增高性室速 5.基础心脏病:致心律失常性右室心肌病室速 缺血性室速 扩张性心肌病、肥厚梗死性心肌病,临床表现,非持续性室速(发作时间短于30秒,能自行终止)的患者通常无症状; 持续性室速(发作时间超过30秒,需药转或电复律才能终止)常伴有明显的血流动力学障
10、碍与心肌缺血。 低血压、少尿、大汗、晕厥、气促、心绞痛等。 听诊心律基本规整,第一、二心音分裂等。 当心室搏动逆转并持续夺获心房,心房与心室几乎同时发生收缩,颈静脉可出现巨大a 波。,心电图,QRS波群形态畸形,时限超过0.12s,ST-T方向与 ORS波群方向相反; 3个或以上的室性期前收缩连续出现; 心室率通常为100-250次/分,心率规则,但亦可 略不规则; 心房独立活动与QRS波无固定关系,形成房室分 离,偶尔个别心室激动可逆传夺获心房; 通常突发突止; 心室夺获与心室融合波的存在对确立室性心动过 速诊断提供重要依据。,心电图,连续宽大畸形的QRS波,心室率200次/分。,正常P-Q
11、RS波群。,心电图,连续宽大畸形的QRS波,心室率180次/分。,心电图,宽QRS波心动过速鉴别诊断,有无器质性心脏病病史,特别是心肌梗死和心力衰竭。 心肌梗死、左室扩大宽QRS心动过速多为室速。 扩张型心肌病宽QRS心动过速多考虑束支折返性室速。 其它重要的病史还包括心动过速病史的长短、抗心律失常药物的应用情况及电解质紊乱(如低钾)等。,宽QRS波心动过速鉴别诊断,1.宽QRS波快速而十分匀齐室上速伴差传 宽QRS波匀齐之中稍带不齐 室速 宽QRS波显著不匀齐房颤伴传导障碍 2.平时心电图可见室早,且心动过速时宽QRS波形态与室 早相同 室速 3.宽QRS起始向量与窦性搏动一致 室上速伴差传
12、 宽QRS起始向量与窦性搏动不一致 室速 4.可见明确的心室夺获/室性融合波 室速 5.过去从没有传导阻滞病史,近来未应用任何抗心律失常 药物, QRS波宽度 0.14s 室速,宽QRS波心动过速鉴别诊断,6.胸导宽QRS波群具有“同向性”。即V1V6主波方向一致 向上或一致向下 室速 7.宽QRS波呈RBBB形,V1导联呈单相的R波或双相的qR、 Rs、QR波形者(均以R波为主) 室速 V1:rSR或M型 室上速 V1: “兔耳征”(QRS波顶峰有明显切迹) V1呈三相波 室速 伴电轴左偏(窦性时无电轴左偏), 室速,心电图室速,心电图室上性心动过速伴束支传导阻滞,心电图心房扑动伴左束支传导
13、阻滞,心电图逆向型房室折返性心动过速,快速型恶性心律失 常的 处理程序 (二),稳定的单形或多形室速处理程序,普鲁卡因胺,胺碘酮,利多卡因,正常心功能,胺碘酮,利多卡因,同步电转复,心功能异常 EF,单形性室速,心功能不好:,胺碘酮,利多卡因,电转复,-阻滞剂,利多卡因,胺碘酮,普鲁卡因胺,正常QT,病因治疗,镁剂,起搏,异丙肾上腺素,利多卡因,长QT,纠正电解质,多形性室速 评价有无QT延长,稳定室速,索他洛尔,稳定的单形或多形室速处理程序,血流动力学稳定的单形室速: 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人
14、首先考虑胺碘酮 可以使用电转复,稳定的单形或多形室速处理程序,多形性室速: 一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,稳定的单形或多形室速处理程序,多形性室速: 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂,利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、 -阻滞剂、苯妥英钠,室速和室颤发作时的干预策略,积极治疗基础心脏病(心肌梗死最常见),纠正和预防诱发或触发因素 尽快终止心律失常发作,建立
15、稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预,防止心律失常再发,室颤/无脉搏室速处理程序,再次除颤,抗心律失常药物,胺碘酮,镁剂(低镁),考虑应用碱性药物,再次除颤(1次),肾上腺素1mgiv,35分重复或,加压素40IU iv,1次,次级ABCD(进一步评价和治疗),3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤,初级ABCD(基础CPR和除颤),胺碘酮电生理作用,主要阻滞钾通道,延长动作电位时程和不应期(故称为类抗心律失常药) 轻度阻滞钠通道 轻度阻滞钙通道 非竞争性阻滞-和-受体 总之,胺碘酮具有、类抗心律失常药的作用,恶性心律失常最佳药物选择胺碘酮,房性、室性、交界性及wpw伴发心律失常 心梗后心律失常 心力衰竭后心律失常 心房颤动和心房扑动 室速和室颤,临床应用范围,恶性心律失常最佳药物选择胺碘酮,应用适应症 可用于急诊室性心律失常的治疗,特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 能够有效地控制恶