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1、第4讲 阑尾炎的临床解剖学,武警医学院教育技术中心制作,阑尾炎是外科常见病，更是最多见的急腹症。 由于阑尾解剖学研究的进步，由于外科技术、麻醉、 抗生素的应用以及护理等方面的进步，绝大多数阑尾炎 病人都能够早期诊断、早期治疗，并收到良好的疗效。,引 言,阑尾切除术被认为是本病合理的治疗方案。 然而，在临床工作中，不少医生仍时常因为对阑尾解 剖学特别是阑尾形态、位置变异的认识不足，在阑尾炎诊 断或手术处理中遇到麻烦。为此，强调阑尾炎临床解剖学 的学习、强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。,引 言,一、阑尾的形态,一、阑尾的形态,单个细长的盲管 腹膜内位器官 分根、体、末端三部 阑尾口位于回盲
2、口下 方2cm处,盲肠和阑尾,一、阑尾的形态,借阑尾系膜连于回肠系膜下方 长度68cm，平均7cm 外径0.51.0cm 阑尾系膜长4.1cm,盲肠和阑尾,一、阑尾的形态,系膜短 多呈卷曲形 迂回状,二、阑尾的形态变异,二、阑尾的形态变异,（一）阑尾部分重复,二、阑尾的形态变异,（二）阑尾完全重复,二、阑尾的形态变异,（三）阑尾、盲肠重复,二、阑尾的形态变异,（四）阑尾发育异常,节段型阑尾,二、阑尾的形态变异,（四）阑尾发育异常,阑尾壁突入系膜内 憩室腔通阑尾腔 憩室壁可仅为黏膜和浆膜,阑尾憩室,二、阑尾的形态变异,（四）阑尾发育异常,20cm者 最长达50cm 缠绕肠管致肠梗阻,阑尾过长,阑
3、尾过长、缠绕肠管,二、阑尾的形态变异,（四）阑尾发育异常,根部2cm者 最粗达5cm,阑尾过粗,阑尾过粗,阑尾短小,1cm者,二、阑尾的形态变异,（四）阑尾发育异常,盲肠阑尾缺如,二、阑尾的形态变异,（四）阑尾发育异常,系膜出现单发裂孔 椭圆形，边缘整齐肥厚 裂孔可作为疝环，致内疝,阑尾系膜裂孔,三、阑尾的位置,三、阑尾的位置,位于右髂窝 盲肠下端下方 三条结肠带汇集点 寻找阑尾的标志,阑尾根部附着,（一）阑尾的位置分布,阑尾尖端所指方向 与盲肠、回肠的毗邻关系,依据：,三、阑尾的位置,（一）阑尾的位置分布,回肠之前，尖端指向内上 与腹前壁密切毗邻 炎症时腹前壁症状体征明显,回肠前位占27.2
4、%,三、阑尾的位置,（一）阑尾的位置分布,尖端向上 盲肠后壁与后腹膜之间 炎症时转移性右下腹痛不明显 ，腹前壁体征不典型,三、阑尾的位置,盲肠后位占23.4%,（一）阑尾的位置分布,刺激髂腰肌，腰大肌征（+） 刺激神经、股前区、会阴区疼痛 寻找阑尾，翻起盲肠,盲肠后部位阑尾毗邻,盲肠后位占23.4%,三、阑尾的位置,（一）阑尾的位置分布,尖端向内下 小骨盆边缘 可引发膀胱、直肠刺激征 可引发输卵管炎、卵巢炎 闭孔内肌征（+）,盆位占20.4%,女性盆腔位阑尾毗邻,三、阑尾的位置,（一）阑尾的位置分布,尖端向内上 回肠后方 体征不典型,回肠后位占12.0%,三、阑尾的位置,（一）阑尾的位置分布,
5、尖端向下 右 髂 窝 症状体征典型 手术操作较容易,盲肠下位占3.8%,三、阑尾的位置,（二）阑尾根部体表投影,麦氏点 兰氏点,三、阑尾的位置,四、阑尾位置变异,四、阑尾位置变异,位于腹腔左侧,左位阑尾,位于苏氏点平面以上 又称肝下阑尾,苏氏点及其平面,高位阑尾,四、阑尾位置变异,位于兰氏点平面以下 又称盆腔内阑尾,低位阑尾,阑尾根部体表投影,四、阑尾位置变异,随右腹股沟斜疝进 入疝囊 随右股疝进入疝囊,疝内阑尾,四、阑尾位置变异,位于回盲部组织内 埋藏在盲肠壁的浆肌层,壁内阑尾,四、阑尾位置变异,位于盲肠腔内,腔内阑尾,四、阑尾位置变异,根部附着 不在三条结肠带汇集点,错位阑尾,四、阑尾位置
6、变异,阑尾套入阑尾 阑尾套入盲肠 随回肠盲肠套 入升结肠,阑尾套叠,四、阑尾位置变异,五、 阑尾的血管和淋巴,五、 阑尾的血管和淋巴,阑尾动脉 为回结肠动脉的终末支 经回肠后方进入阑尾系膜 单支占83.2% 终动脉,阑尾的动脉,五、 阑尾的血管和淋巴,阑尾静脉 回结肠静脉属支 属肝门静脉系 静脉血多进入肝右叶 肝右叶脓肿,阑尾的静脉,五、 阑尾的血管和淋巴,阑尾淋巴结 回结肠淋巴结 肠系膜上淋巴结,阑尾的淋巴,六、阑尾的内脏感觉神经,六、阑尾的内脏感觉神经,原理 特点 意义,阑尾炎时脐周牵涉性痛,阑尾炎的牵涉性痛神经途径,七、阑尾的微细结构,七、阑尾的微细结构,阑尾壁四层结构 淋巴小结 消化管
7、中的腭扁桃体 阑尾不是无用痕迹器官 年龄发育与阑尾炎发病率 代尿道移植,阑尾的微细结构,八、阑尾炎的解剖学病因,八、阑尾炎的解剖学病因,管腔狭窄 阑尾动脉为 终动脉 丰富的淋巴组织 腔内存在细菌 盲管,阑尾炎的病因有二： 细菌入侵和阑尾管腔阻塞 后者与阑尾的解剖学特点密切相关,九、阑尾炎时腹膜刺激征的解剖学基础,九、阑尾炎时腹膜刺激征的解剖学基础,表现： 压痛 反跳痛 肌紧张,意义：,提示阑尾炎症的进展和腹膜炎症范围扩大 阑尾可能已有化脓、坏疽、穿孔、渗出 其他急腹症也可出现腹膜刺激症 老人、小儿、孕妇、后位阑尾炎等腹膜刺 激症不典型,十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础,十、阑尾炎时几种
8、物理检查方法的解剖学基础,压迫左下腹并沿降结肠上移 上升的结肠内压经横结肠、 升结肠逆向冲击回盲部 右下腹疼痛为阳性,左下腹间接压痛试验,十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础,患者仰卧，下肢伸直 检查者将患者右 髂关节屈伸、外展 ，然后内收、内旋（牵拉闭孔内肌） 右下腹疼痛为阳性 提示盆位阑尾炎,闭孔内肌试验,闭孔内肌试验,十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础,右髋关节屈曲 检查者将患者右下肢伸直 并尽量后伸（牵拉腰大肌） 右下腹疼痛为阳性 提示盲肠后位阑尾炎或髂 窝脓肿,腰大肌试验 左侧卧位腰大肌试验,闭孔内肌试验,十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础,两下肢伸直 令患者抬高右下
9、肢，用力 检查者用手下压以对抗 右下腹疼痛为阳性,腰大肌试验 仰卧位腰大肌试验,闭孔内肌试验,十、阑尾炎时几种物理检查方法的解剖学基础,直肠右前方触痛 提示：盆位阑尾炎 直肠前壁触痛 提示：阑尾周围脓 肿或阑尾穿孔,肛门直肠指诊,闭孔内肌试验,十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础,十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础,阑尾相对较长 炎症时腹部触痛变化范围大 肛门指诊2/3有触痛 阑尾壁薄易穿孔 大网膜发育不完善，包裹局限 力差，易形成弥漫性腹膜炎 表述能力差，诊断困难 比中、青年人发病率低,幼儿阑尾炎,闭孔内肌试验,十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础,管腔狭窄、黏膜菲薄 肌组织退化、淋巴组织消失，肠壁血
10、管硬化 大网膜萎缩，局限能力差，易形成坯疽、穿孔、 弥漫性腹膜炎 腹肌退化、体温和白细胞反应能力下降 ，症状、 体征不典型， 诊断困难 术后并发症多，死亡率高,老年阑尾炎,闭孔内肌试验,十一、特殊类型阑尾炎的解剖学基础,阑尾被子宫推向上外，触痛，体征不典型 膨大的子宫影响大网膜的包裹局限功能，炎症易扩散 炎症表现与妊娠反应相混淆 可导致早产、流产 手术操作有难度,妊娠阑尾炎,闭孔内肌试验,十二、阑尾炎的误诊,十二、阑尾炎的误诊,医源性误诊率占 2.29% 20 40岁阑尾炎病例中误诊率 45% 阴性阑尾切除率占 9.67%，有的报告 高达18% 42%,阑尾炎误诊情况,闭孔内肌试验,十二、阑尾
11、炎的误诊,医生对物理检查不认真、不彻底 全面客观的分析资料不够 对阑尾解剖学缺乏足够认识,阑尾炎误诊原因,闭孔内肌试验,十二、阑尾炎的误诊,急性肠系膜淋巴结炎 妇科疾病 盲肠炎 美克尔憩室炎 胆囊炎 胰腺炎 输尿管结石,闭孔内肌试验,本来是其他疾病误诊为阑尾炎，切了阑尾,十二、阑尾炎的误诊,急性胃炎 急性肠炎 输尿管结石 胆道蛔虫 肠蛔虫 急性扁桃体炎 卵巢囊肿扭转 胆囊炎 急性胰腺炎 溃疡病 菌痢,闭孔内肌试验,本来是阑尾炎误诊为其他疾病，延误治疗,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,麦氏切口 经腹直肌切口,闭孔内肌试验,（一）切口部位,阑尾手术切口,十三、阑
12、尾切除术有关的解剖学问题,切开皮肤、皮下组织 显露腹外斜腱膜,闭孔内肌试验,（二）阑尾切除术解剖学要点,显露腹外斜肌腱膜,切口层次,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,剪开腹外斜肌腱膜 易损伤其深面的髂 腹下神经,闭孔内肌试验,（二）阑尾切除术解剖学要点,剪开腹外斜肌腱膜,切口层次,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,交错拉开腹内斜肌、 腹横肌 易损伤其间的旋髂深 动脉升支,闭孔内肌试验,（二）阑尾切除术解剖学要点,切口层次,交错拉开腹内斜肌、腹横肌,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,剪开腹横筋膜 腹膜外组织 壁腹膜 易损伤内脏器官,闭孔内肌试验,（二）阑尾切除术解剖学要点,剪开腹横筋膜、腹膜外组
13、织、壁腹膜,切口层次,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,沿结肠带 沿回肠末端 沿肠系膜 沿回肠皱襞,闭孔内肌试验,（二）阑尾切除术解剖学要点,寻找阑尾 方法有四,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,闭孔内肌试验,（二）阑尾切除术解剖学要点,处理阑尾系膜,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,闭孔内肌试验,（二）阑尾切除术解剖学要点,处理阑尾根部,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,髂腹下神经 髂外动脉 旋髂深动脉升支 肠管 腹壁下动脉 输尿管,闭孔内肌试验,（三）阑尾切除术可发生的解剖学错误,损 伤,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,右输卵管 肠脂垂 大网膜,闭孔内肌试验,（三）阑尾切除术可发生的解剖学错误,误 切,十三、阑尾切除术有关的解剖学问题,只切除了游离的部分，遗留下埋 藏在盲肠壁内的固定阑尾 留下阑尾残端过长，超过1cm， 可出现阑尾切除术后复发阑尾炎,闭孔内肌试验,（三）阑尾切除术可发生的解剖学错误,漏 切,制作群,主 编：刘 磊 武镇龙 副主编：张 旭 果凤春 制 作：（按姓氏笔划为序） 王 琳 田颖川 刘 琳 刘 磊 刘华强 刘晓光 张 旭 张 玲 武镇龙 果凤春 单娜娜,
