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1、慢性阻塞性肺疾病 护理查房,2014.02.13,,慢性阻塞性肺疾病,主要内容,疾病简析,临床资料,护 理,,慢性阻塞性肺疾病,.,疾病 简介,定 义,病因,治疗原则,临床表现,,慢性阻塞性肺疾病,定义： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等，是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,,慢性阻塞性肺疾病,个体因素,环境因素,危险因素,,慢性阻塞性肺疾病,蛋白酶抗蛋白酶失衡,氧化应
2、激,炎性机制,个体因素,,慢性阻塞性肺疾病,4,环境因素,吸烟,职业性,空气污染,感染,社会经济地位,,吸烟是COPD的最主要危险因素,健康人的肺,吸烟人的肺,,慢性阻塞性肺疾病,病 因 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗
3、氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。,,病理学,治疗原则,由于吸烟是慢阻肺最重要的原因，首要的治疗应让患者戒烟 支气管舒张药 化痰药 长期家庭氧疗 持续低流量吸氧 12L/min 每天15h以上,,病理学,,COPD 症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困难,喘息和 胸闷,COPD患者的常见症状,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,,本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量
4、测定。,Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,我国COPD患者常见症状,慢性咳嗽伴有粘痰,,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息
5、时也感气短。,呼吸困难,,16,什么时候会出现呼吸困难？,n = 3265,静坐或躺下,上楼,说话,0,20,80,呼吸困难的百分率 (%),少许家务,40,60,洗澡、穿衣,20,24,33,34,68,Rennard S, Decramer M, Calverley PMA et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002; 20: 799-805.,,咳嗽通常是
6、最早出现的症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,慢性咳嗽,,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,咳痰,气喘和胸闷,咳痰和气喘，胸闷,,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现
7、还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,,作为检测呼吸衰竭的指标 血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg,实验室检查之血气分析,,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,其他生化检查,,COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏
8、呈垂位心影狭长,COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,实验室检查之X线检查,,慢阻肺,4,视诊,触诊,叩诊,听诊,桶状胸，呼吸浅快,触觉语颤，减弱或消失,过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界,心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.,体 征,,并发症,4,并发症,自发性,气胸,吸衰竭,慢性呼,肺性脑病,慢性肺源,性心脏病,,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,肺康复,吸入性的糖皮质激素,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,COPD的治疗方案,,4,COPD的严重程度分级？,,COPD严重程度分级,4,分级 0 级：高危 级：轻度 级：中度 级：重
9、度 级：极重度,分级标准 有罹患COPD的危险因素 肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 有或无咳嗽、咳痰症状 有或无咳嗽、咳痰症状 有或无咳嗽、咳痰症状 伴慢性呼衰,护 理,评价,措施,护理 目标,护理 诊断,评估,气体交换受损 清理呼吸道无效 焦虑 活动无耐力 营养失调 有皮肤完整性受损危险 便秘 潜在并发症,护理措施,（一）一般护理 （二）病情观察 （三）对症护理 （四）治疗配合 1.氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（1-2L /min )、低浓度（25%-29%）吸氧。,护理措施,2用药护理 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，
10、以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。 祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。,,护理措施,4,康复训练,呼吸功能锻炼,缩唇呼吸,腹式呼吸,3.,呼吸功能的锻炼,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3,缩唇呼吸,呼吸功能的锻炼,腹式呼吸,方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛,,护理诊断,呼吸型态的改变 体液失调 清理呼吸道无效 皮
11、肤完整性受损的可能 感染 排尿型态的改变 焦虑 舒适的改变 营养失调低于机体的需要量,,护理诊断,呼吸型态的改变,相关因素：与肺部疾病有关 预期目标：血气分析正常范围，尽 早撤机拔管,,护理措施,评估呼吸频率、深度、节律和胸廓抬高情况 听诊肺部呼吸音 妥善固定插管 每天和必要时查血气分析，观察换气是否充分 保证呼吸机正常运转，及时调节各参数 按需要给予吸痰，在操作以前予以过度通气，向病人解释必要性，使之配合，注意无菌操作，手法正确 监护心律、心率、血氧合情况 按每日胸片结果用药 定时翻身、拍背 适度约束，防止病人拔管,,护理诊断,体液失调,相关因素：与心功能下降有关 预期目标：水肿减退、保证有
12、效血容量,,监测血清和尿液中的钠、渗透压和肌酐水平趋势 按医嘱补充电解质，补液，给予利尿剂等 根据病情严格控制输液量及输液速度 每天精确计算进出量 监测血液动力学参数 及时抽取胸腔积液,护理措施,,护理诊断,相关因素：呼吸道分泌物过多，粘稠 预期目标：气道通畅,清理呼吸道无效,,呼吸机湿化器温度32-40度 雾化吸入 定时翻身拍背 必要时吸痰，严格无菌操作 痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，必要时膨肺吸痰 按医嘱使用化痰药、抗生素 定时痰培养，根据结果合理使用抗生素,护理措施,,护理诊断,皮肤完整性受损,相关因素：全身水肿，长期卧床 预期目标：受损皮肤的复原,,保持床单位的清洁，干燥，平整，加用
13、气垫床 定时翻身、拍背，观察皮肤情况，操作时动作要轻柔 保持皮肤清洁干燥，不用刺激性大的肥皂或化学物质 发红部位用红花酒精局部按摩，并防止局部继续受压 破损部位用康惠尔贴外贴 红斑部位按医嘱予单纯扑粉 加强营养,护理措施,,护理诊断,感染,相关因素：侵入性操作、肺部感染 预期目标：体温正常、肺部呼吸音清,,控制周围环境温度 做好口腔、会阴护理，加强皮肤护理 经常测量体温 按医嘱合理使用抗生素 所有操作均应严格执行无菌操作技术 一次性用物每日更换,护理措施,,护理诊断,焦虑,相关因素：病情迁延，肢体受限 预期目标：减轻焦虑,,评估病人的情绪 主动与病人交流，告之病情进展，增强其信心，鼓励其倾诉 寻求家庭支持，给予感情慰籍 最大限度的使病人舒适,护理措施,,护理诊断,水电解质代谢和酸碱平衡紊乱,相关因素：于排泄障碍和通气换气功能障碍有关。 预期结果：水电解质代谢和酸碱平衡紊乱纠正，维持出入量平衡,护
