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1、第十三章 理血剂,概念 凡是以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血作用，主治瘀血或出血证的方剂，称为理血剂。 适应证 瘀血证、出血证 分类 活血祛瘀、止血 使用注意 1.辨明瘀血、出血的原因，适当配伍用药。,2.使用活血祛瘀剂： 配理气药。 配补血、益气扶正之品。 配虫类通络之品。 妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用或忌用。 剂型的选择：新瘀证急，多用汤剂；久瘀证缓、多用丸散成药。,3.使用止血剂： 辨别病证的轻重缓急。 酌加活血祛瘀或止血兼散瘀的药物。 上部的出血忌升提，如用升麻、柴胡之属； 下部的出血忌沉降，如用代赭石、牛膝、大黄之类。 第一节 活血祛瘀,桃核承气汤（伤寒论）,组成 桃仁去皮尖
2、，五十个 大黄四两 桂枝去皮，二两 甘草炙，二两 芒硝二两 主治 下焦蓄血证。 少腹急结，小便自利，至夜发热，其人如狂，甚则烦躁谵语，或妇人闭经、痛经，脉象沉实或涩。 病机 瘀热互结下焦。 治法 逐瘀泻热。,桃核承气汤,主证病机分析：,血蓄下焦少腹急结，经闭，痛经。 热在血分至夜发热。 瘀热扰心烦燥谵语，如狂。 鉴别证状小便自利。 舌、脉舌红，脉沉实或涩。,（下焦蓄血证） 血蓄下焦 瘀热互结,方解 君 桃仁活血破瘀 大黄下瘀泻热 臣 桂枝通行血脉，助桃仁活血祛瘀； 防大黄、芒硝寒凉凝血之弊。 芒硝软坚泻热，助大黄下瘀泻热 佐使 炙甘草护胃安中； 缓诸药峻烈之性，以防逐瘀泻热伤正。,直达病所，瘀
3、热并治,配伍特点 1、制方：化瘀通腑法（活血祛瘀与泻热攻下配伍）。 2、桂枝的配伍作用：在大队寒药中配入少量桂枝，既助桃仁活血之力，又可使全方凉而不遏。（桂枝：大黄=1：2） 3、组成：由调胃承气汤减芒硝的量加桃仁、桂枝组成。,临床应用,辩证要点：少腹急结，小便自利，脉沉实或涩。 临证加减：妇科常合四物汤；兼气滞，加香附、乌药、枳实、青皮；跌打损伤所致，加当归、赤芍、红花、三七；血热火旺于上之吐、衄，加生地、丹皮、栀子、牛膝。 使用注意：表证未解，当先解表。孕妇禁用。“先食”“当微利”,血府逐瘀汤（医林改错）,组成 桃仁四钱 红花三钱 当归三钱 生地黄三钱 川芎一钱半 赤芍二钱 牛膝三钱 桔梗
4、一钱半 柴胡一钱 枳壳二钱 甘草一钱 主治 胸中血瘀证。 胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热瞀烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇黯或两目黯黑，舌质黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。,血府逐瘀汤,主证分析：,瘀阻胸中 清阳不升 肝郁气滞 急躁易怒 肝胃不和 胃气上逆 呃逆、干呕 犯胃 瘀久化热 瘀热 内热烦闷，入暮潮热 扰心 心悸、失眠 舌脉：舌黯红、脉涩。,兼肝郁气滞 胸中瘀血,胸痛、头痛,病机 瘀血阻胸，气机郁滞。 治法 活血化瘀，行气止痛。 方解 君 桃仁破血祛瘀而润燥 红花活血祛瘀以止痛,臣 赤芍、川芎活血祛瘀 牛膝祛瘀血，通血脉，引瘀血下行 佐 柴胡疏肝理气，
5、升达清阳 桔梗开宣肺气，载药上行 枳壳行气宽中 一降 生地凉血清热养阴。合赤芍：除瘀热 合当归：滋养阴血，祛瘀不伤血 使 甘草调和诸药,一升,开胸行气 气行则血行,特点,配伍 气血兼顾 、活中寓养、升降同用。 组成 桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。 （生地易熟地，赤芍易白芍，枳壳易枳实）,临床应用,辩证要点：胸痛、头痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。 后世用本方加减，可治多种血瘀气滞证。,临证加减,瘀痛日久入络，加全虫、山甲、地龙、三棱、莪术； 气滞较甚，加川楝子、青皮、香附； 血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰； 胁下有痞块，加丹参、郁金、蟅虫、水蛭。 使用注意：孕妇忌
6、用。,补阳还五汤 （医林改错）,组成 黄芪生，四两 当归尾二钱 赤芍一钱半 地龙一钱 川芎一钱 红花一钱 桃仁一钱 主治 气虚血瘀之中风。 半身不遂，口眼喎斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉缓。 病机 正气亏虚，瘀血阻络 治法 补气活血通络。,补阳还五汤,主证病机分析：气虚血瘀证。,中风之后 经气大虚 脉络瘀阻 气虚不摄 小便失禁或频数，口角流涎， 苔白，脉缓,中风后遗症,半身不遂，口眼歪斜，语言 謇涩，下肢痿废。,方解 君 生黄芪（重用）大补元气，补气行血 使瘀消而不伤正 臣 当归尾活血兼养血，化瘀而不伤血 佐 川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀 地龙通经活络，善行走窜
7、， 引药力直达络中,配伍特点,重用补气药与少量活血药相配，使气旺血行治其本；祛瘀通络治其标。 黄芪：行血药 =5：1 气旺促血行，活血不伤正。,临床运用,辩证要点：半身不遂，口眼歪斜，舌黯淡，苔白，脉缓无力。治疗中风后遗症之常用方。 临证加减：上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、虻虫；语音不利，加菖蒲、郁金、远志；口眼歪斜，合牵正散；痰多，加半夏、天竺黄；偏寒，加附子；脾虚，加党参、白术。 使用注意：阴虚阳亢、痰阻血瘀不宜使用。,使用方法,生黄芪宜先从小量（30-60g）开始，然后逐渐加量至120g，见微效时，日服两剂，服五、六日后，改每日一剂。 中风半身不遂者使用本方时，患者应神
8、志清醒。 久服缓治，疗效方显。愈后仍宜每隔三、五或七、八日一剂继服，以巩固疗效，防止复发。,复元活血汤（医学发明）,组成 大黄酒浸，一两 柴胡半两 桃仁酒浸，去尖皮，研如泥，五十个 当归 瓜蒌根各三钱 红花 甘草 穿山甲炮，各二钱 用法 以利为度，得利痛减，不尽服。 主治 跌打损伤。胁肋瘀肿，痛不可忍。 病机 跌仆损伤，瘀留胁下 治法 活血祛瘀，疏肝通络。,复元活血汤,主证病机分析：跌打损伤，瘀血阻滞证。 瘀阻胸胁 气滞络阻 胸胁瘀肿，痛不可忍。,方解 君 酒制大黄（重用）荡涤留瘀败血，引瘀血下行。（酒制：助活血，添发散） 柴胡（重用）疏肝行气，气行血活。兼引药入肝经。 大黄：一降 柴胡：一升
9、 大黄得柴胡：使大黄不能直下，随柴胡出表入里，搜剔胁肋瘀血。,攻散胁下瘀滞,臣 桃仁、红花活血祛瘀止痛 穿山甲破瘀通络，散结消肿 佐 当归养血和血，祛瘀不伤血 天花粉清郁热润血燥，入血分消瘀血。 佐使甘草调和诸药，缓急止痛 加酒煎服（酒：水=1：3），增强活血逐瘀之力。,配伍特点,升降同施，调畅气血； 活中寓养，瘀去新生。,临床应用,辩证要点：胁肋瘀肿疼痛。 临证加减：瘀重痛剧，加三七或乳香、没药、元胡；气滞甚胀痛，加川芎、香附、郁金、青皮。 使用注意：服药后应“以利为度”，“得利痛减”，则易方调理。孕妇忌用。,病案,苗某 女 28岁 患痛经多年，经期先后不定，色黯有块，少腹疼痛，喜温不喜按，
10、面色憔悴，形体消瘦，五心烦热，唇口干燥，舌质黯红，脉细而涩。,温经汤（金匮要略）,组成 吴茱萸三两 当归二两 芍药二两 川芎二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 牡丹皮去心，二两 生姜二两 甘草二两 半夏半升 麦冬去心，一升 主治 冲任虚寒，瘀血阻滞证。 漏下不止，淋漓不畅，血色暗而有块，月经或前或后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至，或痛经，小腹冷痛，傍晚发热，手心烦热，唇口干燥，舌黯红，脉细涩。亦治女子久不受孕。,温经汤,主证病机分析：,寒凝血瘀血色紫暗或有血块等 血凝气滞少腹冷满痛、不孕 瘀阻、失血阴血不足、虚热内生傍晚发 热，手心烦热，唇口干燥。 虚寒失固 瘀血阻滞 月经先期，或一月再
11、行，崩中漏下。 血不循经,冲任虚寒,月经后期 经停不至,病 机 特 点 寒、瘀、虚、热错杂。 病机 冲任虚寒，瘀血阻滞。 治法 温经散寒，养血祛瘀。 方解,君 吴茱萸温经散寒止痛（暖冲任） 桂枝温通血脉散寒（十二经） 臣 当归、白芍、川芎活血化瘀，养血调经 丹皮活血散瘀（清瘀热） 阿胶滋阴养血，止血润燥 麦冬养阴清热（清虚热） 佐 人参、甘草益气健脾 半夏、生姜通降胃气以散结 有助于祛瘀调经 使 甘草调和药性,温经散寒 行血通脉,养阴润燥 制吴、桂燥性,益气和胃,特点： * 温清消补并用，以温经化瘀为主。 温中寓通（消），温中寓补，温中寓清。 *大队温补药 少量寒凉药 临 床 应 用 辩证要点
12、：月经不调，小腹冷痛，经来有块，色紫而淡，舌黯红，脉细涩或女子不孕。 妇科调经的常用方。,温而不燥 刚柔相济,温养化瘀之剂,临证加减,小腹冷痛甚，去丹皮、麦冬， 加艾叶、小茴，或桂枝易为肉桂； 寒凝气滞，加香附、乌药； 漏下不止，血色暗淡，去丹皮，加炮姜、艾叶； 气虚甚，加黄芪、白术； 傍晚发热甚，加银柴胡、地骨皮。,注意事项,月经不调属实热或无瘀血者，忌用。 服药期间忌食生冷。 崩漏患者服药后，可能会出现短时出血增多的情况，此属正常现象。,生化汤 （傅青主女科）,组成 全当归八钱 川芎三钱 桃仁去尖皮，研，十四粒 炮姜五分 炙甘草五分 主治 产后瘀血腹痛 产后恶露不行，小腹冷痛，脉迟细或涩。
13、 病机 产后血虚受寒，寒凝瘀阻胞宫。 治法 养血活血（化瘀生新），温经止痛。,生化汤,主证病机分析： 产后（虚、瘀） 感受寒邪,血虚寒凝 恶露不行 瘀血阻滞 小腹冷痛,君 全当归（重用）养血活血，化瘀生新，温经散寒 臣 川芎活血行气 桃仁活血祛瘀 佐 炮姜温经散寒止痛 黄酒温通血脉助药力 童便益阴化瘀，引败血下行 使 炙甘草和中缓急，调和药性,配伍特点：寓生新于化瘀之内 温、补、消三法并用,临床应用 辩证要点：产后恶露不行，小腹冷痛。 为产后的常用方。,临证加减：恶露已行，腹微痛，可去桃仁用山楂；瘀滞较甚，痛剧，加黄蒲、五灵脂、元胡、益母草；冷痛甚，加肉桂；气滞明显，加木香、香附、乌药。 使用
14、注意：产后血热而有瘀滞，不宜使用本方。出血不止，甚则汗出气短神疲，不宜使用。,第二节 止 血,小蓟饮子（济生方录自玉机微义）,组成 生地黄 小蓟根 滑石 木通 蒲黄 藕节 淡竹叶 当归 山栀子 甘草各等分 主治 热结下焦之血淋、尿血。 尿中带血，小便频数，赤涩热痛，舌红，脉数。 病机 热聚膀胱，灼伤血络，气化失司。 治法 凉血止血，利水通淋。,小蓟饮子,主证分析：热结下焦血淋、尿血。 热聚膀胱，灼伤血络：尿中带血。 气化失司：小便频数，赤涩热痛。 舌红、脉数,热结下焦,君 小蓟凉血止血，利水通淋 臣 生地凉血止血，养阴清热 藕节、蒲黄凉血止血，活血化瘀 佐 滑石、木通、竹叶清热利水通淋 栀子清
15、泄三焦，导热从下而去 当归养血和血，引血归经 与生地配伍：滋养阴血 防诸药寒凉滞血之弊 使 甘草缓急止痛，和中调药,血止不留瘀,利水不伤阴,特点 止血之中寓以化瘀，使血止不留瘀；清利之中寓以养阴，使利水而不伤阴。 临床应用 辩证要点：尿中带血，血色鲜红，小便赤涩热痛，舌红，脉数。,临证加减：尿道刺痛者，加琥珀末；血淋、尿血日久气阴两伤者，减木通、滑石，加太子参、黄芪、阿胶。 使用注意：若血淋、尿血属寒证或阴虚火旺、气虚不摄者，不宜使用。孕妇忌用。,黄土汤（金匮要略）,组成 灶心黄土半斤 附子炮 白术 甘草 阿胶 干地黄 黄芩各三两 用法 先煎灶心土，取汁代水再煎余药，阿胶烊服。 主治 脾阳不足，脾不统血证。 大便下血（先便后血），或吐血、衄血、妇人崩漏，血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。,黄土汤,主证分析：脾阳不足，脾不统血 部位多见下部 出血特点 血色、质血色黯淡 病程较长 伴见虚寒证四肢不温，面色萎黄， 舌淡苔白，脉沉细无力。,阳虚出血,病机 脾阳不足，脾不统血 治法 温阳健脾，养血止血 方解,君 灶心土温暖脾阳，收涩止血 臣 附子、白术温阳健脾以复统摄之权 佐 阿胶、生地1、滋养阴血止血，补已损之阴血。2、监制附子、白术之温燥伤血 3、得附子、白术无腻滞碍脾之弊 黄芩
