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1、第十三章 理血剂,概念 凡是以理血药为主组成,具有活血化瘀或止血作用,主治瘀血或出血证的方剂,称为理血剂。 适应证 瘀血证、出血证 分类 活血祛瘀、止血 使用注意 1.辨明瘀血、出血的原因,适当配伍用药。,2.使用活血祛瘀剂: 配理气药。 配补血、益气扶正之品。 配虫类通络之品。 妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用或忌用。 剂型的选择:新瘀证急,多用汤剂;久瘀证缓、多用丸散成药。,3.使用止血剂: 辨别病证的轻重缓急。 酌加活血祛瘀或止血兼散瘀的药物。 上部的出血忌升提,如用升麻、柴胡之属; 下部的出血忌沉降,如用代赭石、牛膝、大黄之类。 第一节 活血祛瘀,桃核承气汤(伤寒论),组成 桃仁去皮尖
2、,五十个 大黄四两 桂枝去皮,二两 甘草炙,二两 芒硝二两 主治 下焦蓄血证。 少腹急结,小便自利,至夜发热,其人如狂,甚则烦躁谵语,或妇人闭经、痛经,脉象沉实或涩。 病机 瘀热互结下焦。 治法 逐瘀泻热。,桃核承气汤,主证病机分析:,血蓄下焦少腹急结,经闭,痛经。 热在血分至夜发热。 瘀热扰心烦燥谵语,如狂。 鉴别证状小便自利。 舌、脉舌红,脉沉实或涩。,(下焦蓄血证) 血蓄下焦 瘀热互结,方解 君 桃仁活血破瘀 大黄下瘀泻热 臣 桂枝通行血脉,助桃仁活血祛瘀; 防大黄、芒硝寒凉凝血之弊。 芒硝软坚泻热,助大黄下瘀泻热 佐使 炙甘草护胃安中; 缓诸药峻烈之性,以防逐瘀泻热伤正。,直达病所,瘀
3、热并治,配伍特点 1、制方:化瘀通腑法(活血祛瘀与泻热攻下配伍)。 2、桂枝的配伍作用:在大队寒药中配入少量桂枝,既助桃仁活血之力,又可使全方凉而不遏。(桂枝:大黄=1:2) 3、组成:由调胃承气汤减芒硝的量加桃仁、桂枝组成。,临床应用,辩证要点:少腹急结,小便自利,脉沉实或涩。 临证加减:妇科常合四物汤;兼气滞,加香附、乌药、枳实、青皮;跌打损伤所致,加当归、赤芍、红花、三七;血热火旺于上之吐、衄,加生地、丹皮、栀子、牛膝。 使用注意:表证未解,当先解表。孕妇禁用。“先食”“当微利”,血府逐瘀汤(医林改错),组成 桃仁四钱 红花三钱 当归三钱 生地黄三钱 川芎一钱半 赤芍二钱 牛膝三钱 桔梗
4、一钱半 柴胡一钱 枳壳二钱 甘草一钱 主治 胸中血瘀证。 胸痛,头痛,日久不愈,痛如针刺而有定处,或呃逆日久不止,或内热瞀烦闷,或心悸失眠,急躁易怒,入暮潮热,唇黯或两目黯黑,舌质黯红或有瘀斑,脉涩或弦紧。,血府逐瘀汤,主证分析:,瘀阻胸中 清阳不升 肝郁气滞 急躁易怒 肝胃不和 胃气上逆 呃逆、干呕 犯胃 瘀久化热 瘀热 内热烦闷,入暮潮热 扰心 心悸、失眠 舌脉:舌黯红、脉涩。,兼肝郁气滞 胸中瘀血,胸痛、头痛,病机 瘀血阻胸,气机郁滞。 治法 活血化瘀,行气止痛。 方解 君 桃仁破血祛瘀而润燥 红花活血祛瘀以止痛,臣 赤芍、川芎活血祛瘀 牛膝祛瘀血,通血脉,引瘀血下行 佐 柴胡疏肝理气,
5、升达清阳 桔梗开宣肺气,载药上行 枳壳行气宽中 一降 生地凉血清热养阴。合赤芍:除瘀热 合当归:滋养阴血,祛瘀不伤血 使 甘草调和诸药,一升,开胸行气 气行则血行,特点,配伍 气血兼顾 、活中寓养、升降同用。 组成 桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。 (生地易熟地,赤芍易白芍,枳壳易枳实),临床应用,辩证要点:胸痛、头痛,痛有定处,舌黯红或有瘀斑,脉涩或弦紧。 后世用本方加减,可治多种血瘀气滞证。,临证加减,瘀痛日久入络,加全虫、山甲、地龙、三棱、莪术; 气滞较甚,加川楝子、青皮、香附; 血瘀经闭、痛经,去桔梗,加香附、益母草、泽兰; 胁下有痞块,加丹参、郁金、蟅虫、水蛭。 使用注意:孕妇忌
6、用。,补阳还五汤 (医林改错),组成 黄芪生,四两 当归尾二钱 赤芍一钱半 地龙一钱 川芎一钱 红花一钱 桃仁一钱 主治 气虚血瘀之中风。 半身不遂,口眼喎斜,语言謇涩,口角流涎,小便频数或遗尿不禁,舌黯淡,苔白,脉缓。 病机 正气亏虚,瘀血阻络 治法 补气活血通络。,补阳还五汤,主证病机分析:气虚血瘀证。,中风之后 经气大虚 脉络瘀阻 气虚不摄 小便失禁或频数,口角流涎, 苔白,脉缓,中风后遗症,半身不遂,口眼歪斜,语言 謇涩,下肢痿废。,方解 君 生黄芪(重用)大补元气,补气行血 使瘀消而不伤正 臣 当归尾活血兼养血,化瘀而不伤血 佐 川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀 地龙通经活络,善行走窜
7、, 引药力直达络中,配伍特点,重用补气药与少量活血药相配,使气旺血行治其本;祛瘀通络治其标。 黄芪:行血药 =5:1 气旺促血行,活血不伤正。,临床运用,辩证要点:半身不遂,口眼歪斜,舌黯淡,苔白,脉缓无力。治疗中风后遗症之常用方。 临证加减:上肢加桑枝、桂枝;下肢加牛膝、杜仲;久病加水蛭、虻虫;语音不利,加菖蒲、郁金、远志;口眼歪斜,合牵正散;痰多,加半夏、天竺黄;偏寒,加附子;脾虚,加党参、白术。 使用注意:阴虚阳亢、痰阻血瘀不宜使用。,使用方法,生黄芪宜先从小量(30-60g)开始,然后逐渐加量至120g,见微效时,日服两剂,服五、六日后,改每日一剂。 中风半身不遂者使用本方时,患者应神
8、志清醒。 久服缓治,疗效方显。愈后仍宜每隔三、五或七、八日一剂继服,以巩固疗效,防止复发。,复元活血汤(医学发明),组成 大黄酒浸,一两 柴胡半两 桃仁酒浸,去尖皮,研如泥,五十个 当归 瓜蒌根各三钱 红花 甘草 穿山甲炮,各二钱 用法 以利为度,得利痛减,不尽服。 主治 跌打损伤。胁肋瘀肿,痛不可忍。 病机 跌仆损伤,瘀留胁下 治法 活血祛瘀,疏肝通络。,复元活血汤,主证病机分析:跌打损伤,瘀血阻滞证。 瘀阻胸胁 气滞络阻 胸胁瘀肿,痛不可忍。,方解 君 酒制大黄(重用)荡涤留瘀败血,引瘀血下行。(酒制:助活血,添发散) 柴胡(重用)疏肝行气,气行血活。兼引药入肝经。 大黄:一降 柴胡:一升
9、 大黄得柴胡:使大黄不能直下,随柴胡出表入里,搜剔胁肋瘀血。,攻散胁下瘀滞,臣 桃仁、红花活血祛瘀止痛 穿山甲破瘀通络,散结消肿 佐 当归养血和血,祛瘀不伤血 天花粉清郁热润血燥,入血分消瘀血。 佐使甘草调和诸药,缓急止痛 加酒煎服(酒:水=1:3),增强活血逐瘀之力。,配伍特点,升降同施,调畅气血; 活中寓养,瘀去新生。,临床应用,辩证要点:胁肋瘀肿疼痛。 临证加减:瘀重痛剧,加三七或乳香、没药、元胡;气滞甚胀痛,加川芎、香附、郁金、青皮。 使用注意:服药后应“以利为度”,“得利痛减”,则易方调理。孕妇忌用。,病案,苗某 女 28岁 患痛经多年,经期先后不定,色黯有块,少腹疼痛,喜温不喜按,
10、面色憔悴,形体消瘦,五心烦热,唇口干燥,舌质黯红,脉细而涩。,温经汤(金匮要略),组成 吴茱萸三两 当归二两 芍药二两 川芎二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 牡丹皮去心,二两 生姜二两 甘草二两 半夏半升 麦冬去心,一升 主治 冲任虚寒,瘀血阻滞证。 漏下不止,淋漓不畅,血色暗而有块,月经或前或后,或逾期不止,或一月再行,或经停不至,或痛经,小腹冷痛,傍晚发热,手心烦热,唇口干燥,舌黯红,脉细涩。亦治女子久不受孕。,温经汤,主证病机分析:,寒凝血瘀血色紫暗或有血块等 血凝气滞少腹冷满痛、不孕 瘀阻、失血阴血不足、虚热内生傍晚发 热,手心烦热,唇口干燥。 虚寒失固 瘀血阻滞 月经先期,或一月再
11、行,崩中漏下。 血不循经,冲任虚寒,月经后期 经停不至,病 机 特 点 寒、瘀、虚、热错杂。 病机 冲任虚寒,瘀血阻滞。 治法 温经散寒,养血祛瘀。 方解,君 吴茱萸温经散寒止痛(暖冲任) 桂枝温通血脉散寒(十二经) 臣 当归、白芍、川芎活血化瘀,养血调经 丹皮活血散瘀(清瘀热) 阿胶滋阴养血,止血润燥 麦冬养阴清热(清虚热) 佐 人参、甘草益气健脾 半夏、生姜通降胃气以散结 有助于祛瘀调经 使 甘草调和药性,温经散寒 行血通脉,养阴润燥 制吴、桂燥性,益气和胃,特点: * 温清消补并用,以温经化瘀为主。 温中寓通(消),温中寓补,温中寓清。 *大队温补药 少量寒凉药 临 床 应 用 辩证要点
12、:月经不调,小腹冷痛,经来有块,色紫而淡,舌黯红,脉细涩或女子不孕。 妇科调经的常用方。,温而不燥 刚柔相济,温养化瘀之剂,临证加减,小腹冷痛甚,去丹皮、麦冬, 加艾叶、小茴,或桂枝易为肉桂; 寒凝气滞,加香附、乌药; 漏下不止,血色暗淡,去丹皮,加炮姜、艾叶; 气虚甚,加黄芪、白术; 傍晚发热甚,加银柴胡、地骨皮。,注意事项,月经不调属实热或无瘀血者,忌用。 服药期间忌食生冷。 崩漏患者服药后,可能会出现短时出血增多的情况,此属正常现象。,生化汤 (傅青主女科),组成 全当归八钱 川芎三钱 桃仁去尖皮,研,十四粒 炮姜五分 炙甘草五分 主治 产后瘀血腹痛 产后恶露不行,小腹冷痛,脉迟细或涩。
13、 病机 产后血虚受寒,寒凝瘀阻胞宫。 治法 养血活血(化瘀生新),温经止痛。,生化汤,主证病机分析: 产后(虚、瘀) 感受寒邪,血虚寒凝 恶露不行 瘀血阻滞 小腹冷痛,君 全当归(重用)养血活血,化瘀生新,温经散寒 臣 川芎活血行气 桃仁活血祛瘀 佐 炮姜温经散寒止痛 黄酒温通血脉助药力 童便益阴化瘀,引败血下行 使 炙甘草和中缓急,调和药性,配伍特点:寓生新于化瘀之内 温、补、消三法并用,临床应用 辩证要点:产后恶露不行,小腹冷痛。 为产后的常用方。,临证加减:恶露已行,腹微痛,可去桃仁用山楂;瘀滞较甚,痛剧,加黄蒲、五灵脂、元胡、益母草;冷痛甚,加肉桂;气滞明显,加木香、香附、乌药。 使用
14、注意:产后血热而有瘀滞,不宜使用本方。出血不止,甚则汗出气短神疲,不宜使用。,第二节 止 血,小蓟饮子(济生方录自玉机微义),组成 生地黄 小蓟根 滑石 木通 蒲黄 藕节 淡竹叶 当归 山栀子 甘草各等分 主治 热结下焦之血淋、尿血。 尿中带血,小便频数,赤涩热痛,舌红,脉数。 病机 热聚膀胱,灼伤血络,气化失司。 治法 凉血止血,利水通淋。,小蓟饮子,主证分析:热结下焦血淋、尿血。 热聚膀胱,灼伤血络:尿中带血。 气化失司:小便频数,赤涩热痛。 舌红、脉数,热结下焦,君 小蓟凉血止血,利水通淋 臣 生地凉血止血,养阴清热 藕节、蒲黄凉血止血,活血化瘀 佐 滑石、木通、竹叶清热利水通淋 栀子清
15、泄三焦,导热从下而去 当归养血和血,引血归经 与生地配伍:滋养阴血 防诸药寒凉滞血之弊 使 甘草缓急止痛,和中调药,血止不留瘀,利水不伤阴,特点 止血之中寓以化瘀,使血止不留瘀;清利之中寓以养阴,使利水而不伤阴。 临床应用 辩证要点:尿中带血,血色鲜红,小便赤涩热痛,舌红,脉数。,临证加减:尿道刺痛者,加琥珀末;血淋、尿血日久气阴两伤者,减木通、滑石,加太子参、黄芪、阿胶。 使用注意:若血淋、尿血属寒证或阴虚火旺、气虚不摄者,不宜使用。孕妇忌用。,黄土汤(金匮要略),组成 灶心黄土半斤 附子炮 白术 甘草 阿胶 干地黄 黄芩各三两 用法 先煎灶心土,取汁代水再煎余药,阿胶烊服。 主治 脾阳不足,脾不统血证。 大便下血(先便后血),或吐血、衄血、妇人崩漏,血色黯淡,四肢不温,面色萎黄,舌淡苔白,脉沉细无力。,黄土汤,主证分析:脾阳不足,脾不统血 部位多见下部 出血特点 血色、质血色黯淡 病程较长 伴见虚寒证四肢不温,面色萎黄, 舌淡苔白,脉沉细无力。,阳虚出血,病机 脾阳不足,脾不统血 治法 温阳健脾,养血止血 方解,君 灶心土温暖脾阳,收涩止血 臣 附子、白术温阳健脾以复统摄之权 佐 阿胶、生地1、滋养阴血止血,补已损之阴血。2、监制附子、白术之温燥伤血 3、得附子、白术无腻滞碍脾之弊 黄芩