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1、专题报告（一）单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用（一） 淮北市人民医院麻醉科 王道灵 单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用 淮北市人民医院麻醉科 王道灵随着胸科手术的发展，对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求：不但肺部手术要求将双肺分隔，保护健侧肺，而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷，以方便手术操作。目前多采用双腔支气管导管(DLT)插管，使健侧肺和病侧肺隔离通气，便于手术操作。麻醉处理的关键：一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控；二是保持术中循环稳定、改善低氧血症及防止术中及术后肺水肿。本人近几年来完成13例胸科手术的临床麻醉，现将麻醉管理体会总结如下：1临床资料 本专题报道共13例：男
2、性12例，女性1例。年龄2374岁，平均年龄56岁。ASA分级I-II级。其中肺癌根治术4例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术4例，脓胸纤维板剥离术3例。2 术前访视及麻醉前评估： 13例病人均无心电图顺钟向转位，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p波。 血液检查：13例中2例有轻度贫血及低蛋白血症，(术前给予了纠正)。 肺功能测定： 用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)、肺总量(TLC);13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常. 特殊的症状和表现：3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大。术前均作对症治疗,症
3、状得以缓解纠正。13例均无哮喘病史。 13例病人均作了X线片和CT片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲（偏移、受压），预判插管的难度。是否存在其它困难插管的因素。 特殊药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，氢化泼尼松、甲强龙。3.麻醉诱导： 13例患者均采取左桡动脉置管测压，右颈内静脉置管输液。麻醉诱导依次给予：长托宁0.2-0.5mg、咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚1.0-2.0 mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg，3到5分钟后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。本组13例病人中11例病人诱导
4、平稳、2例病人诱导时血压下降明显（病人为老年高龄诱导药量可能偏大的缘故），麻黄碱5 mg静注加上快速补液后纠正。4. 双腔管的选择、塑形与定位： 目前我院多选用罗伯修Robertshaw DLT双腔导管。无隆突钩，损伤小，操作比较容易，与普通单腔导管相似。13例病人根据病人胖瘦、鼻腔大小及结合X线片和CT片,选择大小合适的型号。平均深度29 cm（女性应为27cm），身高每增加10 cm可酌情加深l cm。2例选择35号管、9例选择37号管、2例选择39号管。双腔导管有左右侧之分，右侧双腔管支气管套囊上有一侧孔，用于右上肺叶通气，因右上肺叶支气管开口距隆突较近，且变异较多，故右侧支气管插管定位
5、比较困难，容易堵塞右上肺叶支气管开口，所以有人主张尽量选用左双腔导管，左侧开胸也可选用左双腔导管插管。本组病人右插3例，左插10例。在双腔气管导管的塑形方面：应注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，便于插入声门，避免插管时导管遮挡视线。使用无菌液态石蜡油充分润滑导管，检查导管外表有无粗糙毛刺。准备两根细吸痰管，标记细吸痰管进入气管导管时的深度。插管时，窥喉，蓝套囊进声门后助手拔导丝，调整导管的方向回正后，将病人头偏向患侧，送导管时可以感受到主管前端对气管壁的摩擦、阻力感，当导管头端进入支气管时，常常有轻微的落空感，继续送1-2cm，或送到有阻力为止。气管在声门后的一段是斜向脊柱
6、的，因此有时会有送管困难，可顺势调整，然后回正导管。蓝套囊充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓，健侧有起伏，患侧没有为正确。听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确。如是插右管，注意听诊比较右上肺叶和右下肺叶。如右上没有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充气，副管连接螺纹管，同样听诊。注意气道压，过高可能是位置不对、导管扭曲、或气管痉挛、哮喘；过低可能是套囊充气不够、支气管损伤。如果是主管的气道压比较低，也可能是没进入支气管。观察呼末CO2（曲线）也有助于判断是否到位。术中体位变动后双腔管有可能移位，需重新听诊定位。本专题右插3例，左插10例。13例中有3例开始定位不太理想,后听诊
7、定位调节得以改善。5.麻醉维持及术中管理：麻醉维持以微量泵输注丙泊酚2-4mg/kg/h、持续吸入1%2%七氟醚、瑞芬太尼0.2-0.25ug/kg/min和阿曲库铵0.01-0.02 mg/kg/min 。为避免损伤胸膜，13例病人均在开胸前即单肺通气。术中设定单肺VT10ml/kg，RR12-16次/min气道压15-30cmH2O,维持PETCO230-40mmHg。13例双腔管的术中位置良好，均静吸复合麻醉维持。因为吸入麻醉药可以松弛支气管平滑肌，有助于解除支气管痉挛。其中9例单肺通气后健肺给予适当的PEEP。可有助于改善通气/血流比例失调。准备一根吸痰管，3升/分钟左右的纯氧吹入患侧
8、肺，可有助于改善氧合，对复张性肺水肿有一定预防作用。单肺通气时，有3例肺塌陷或萎陷不够好，我们松开主套囊使患肺气体的排出。也用吸痰管适当的吸引一下，发现是支气管被痰或血块堵塞形成活瓣，导致气体可以进去，却不能靠自身回弹力排出。开胸后，断开呼吸，我们让术者以棉垫压住肺，充分排出患侧肺内气体，然后以小潮气量通气，注意一开始时一定不能快速通气。胸腔未关之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸，否则可产生纵隔摆动及反常呼吸，严重的影响循环。警惕手术医生损伤健侧的胸膜，积血流到健侧胸腔也可发生血胸压迫健肺。我们术中多次听诊，和手术医生沟通。所有病例术毕，膨肺之前务必充分吸引，避免将痰、血吹到支气管深处。膨肺缓
9、慢，轻柔，保持一定的正压通气，避免复张性肺水肿。术中尽可能进行双肺通气，将OLV的时间缩短到最小限度，超过lh，情况允许时双肺通气5min后再行OLV，尽量降低术中低氧血症及HPV的发生。注意维持术中病人合适的晶胶比的输注。因病人术中生命体征平稳及麻醉科条件的限制，所以没有对每例病人作术中、术后的血气分析测定。6. 结果： 13例患者均双腔支气管插管成功，术中需要隔离侧肺隔离良好，单肺通气期间SpO2和PETCO2正常、术中各项生命体征平稳，手术顺利，术后患者康复顺利，痊愈出院。7.麻醉体会与分析7.1 单肺通气（OLV）的临床适应证及方法：防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺的手术如：支气管扩
10、张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合并感染、支气管肺癌、大咯血等；控制通气分布如：支气管胸膜屡、单侧肺大泡等；胸腔镜手术、肺移植手术。相对适应症：方便手术操作如食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术等。本组选择的13例手术均符合适应症范围。 OLV的方法有三种：双腔管法；支气管堵塞法；单腔支气管插管。目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。本组选择的13例病人均适用双腔管法，而且取得良好效果。7.2双腔管的选择、塑形与定位：麻醉处理的关键之一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控，避免导管管端错位，如：置管过深、过浅或导管发生旋转
11、。正确的导管位置是单肺通气成功所在。7.3单肺通气的生理变化 单肺通气时非通气侧肺完全萎陷，但仍接受部分右心室射血，因而产生肺内分流，通气侧肺由于重力作用接受大部肺血流和全部肺通气，由于体位等影响，通气侧可能也有部分肺组织通气/灌流比例失调。在单肺通气时全部肺内分流量可达20%40%，可致静脉血掺杂，导致低氧血症。肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩(HPV)的影响，HPV可减少血流进入萎陷肺，可使通气/血流比例失调达到一定缓解，但吸入麻醉药，血管扩张药可抑制HPV，静脉麻醉药对HPV影响较小。在进行单肺通气时，一般认为PaO2(67.570)mmHg，是可以接受的低限。7.4 单肺通气的
12、呼吸管理 (1)尽可能双肺通气，尽量缩短单肺通气时间，在不影响手术的前提下，争取在术侧肺大血管结扎后再开始单肺通气。(2)在由双肺通气改为单肺通气时应先进行手法通气，以使机体迅速适应肺顺应性的变化，并观察肺隔离效果，在明确肺的顺应性情况和术侧肺萎陷后，再行机械通气。(3)单肺通气的潮气量l0 ml/kg，过低可致通气侧肺萎陷，过高则可使非通气侧肺血流增加，吸入氧浓度为100%，平均气道压小于(3050)cm H2O。(4)调整呼吸频率使PaCO2维持(3740)mmHg，频率可增加20%，但应避免过度通气。(5)监测SpO2和PETCO2行血气分析。(6)如发现PaO2降低或低氧血症，可作以下
13、处理：停用N2O、检查导管位置、麻醉机是否故障，纠正血流动力学异常状态，吸除支气管内分泌物等；如仍无效，可试用以下措施改善非通气侧肺的通气/血流比值。如经该侧气管置入的细管进行高频喷射通气；或用另一Mapleson环路以(510)cmH2O压力作CPAP；或用纯氧充气吹胀上肺，然后关闭呼气口，约20 min重复一次。亦可采用通气侧肺PEEP，但压力不超过l0 cmH2O以免更多的血液被驱入非通气侧肺。若仍无效，应通知术者行双肺通气，如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善通气/血液比值，个别氧合极度障碍的病人需行部分心肺转流。(7)由单肺通气恢复双肺通气时，应进行手法通气，
14、并适当延长吸气时间，使萎陷的肺组织膨胀。7.5单肺通气的循环管理：术中循环功能的维护主要处理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相适应的血管张力之间的关系。胸科手术循环管理的难点在于术中心泵功能、血容量、血管张力变化大，检测指标受干扰因素多，容易造成判断失误而导致错误治疗。胸科手术中心脏常受到手术操作影响，受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停博，可造成心脏收缩力下降、冠脉供血受影响，术中失血、手术操作引起大血管受压或扭曲均可造成循环血量的下降。所以中心静脉压（CVP）的测定值易受手术体位及手术操作影响，故应动态观察各项检测值，综合判断，从而维持循环的稳定。7.6充分的术后镇痛，可以避免因患者惧怕
15、咳痰而引起的肺部并发症。 双腔支气管插管最初的目的主要是肺隔离，保护健康肺，发展到现在的主要目的是通过单肺通气技术，使术侧肺萎陷，方便手术操作，减轻手术损伤。所以不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他手术也需要肺隔离单肺通气。随着双腔支气管导管的改进，肺隔离及单肺通气技术的进步，此项技术的应用，既保护了健康肺，又能显著改善开胸条件，推动了胸外科手术的发展，深受胸外科医生的欢迎，所以支气管插管及单肺通气技术的适应证在不断扩大。但必须权衡利弊；并采取有效措施纠正单肺通气引起的动脉低氧血症，确保患者安全。病例之一: 徐孝松 ：男、66岁、体重69kg， 因咳嗽、咳痰一月余，于2009年8月7日入院。入院诊断
16、：左上肺中央型腺鳞癌，经过内科治疗及外科的术前准备后，术前麻醉评估：ASA评级II级，心肺功能良好。与2009年8月17日，在全麻插管（右插）下行左上肺癌根治术。入室测量血压15080mmHg，心率68次/分，局麻下桡动脉置管测压，颈内静脉置管输液。麻醉诱导依次给予：长托宁0.3mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼30ug、依托咪酯15mg、阿曲库铵50mg，纯氧吸入3分钟后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。导管插入顺利，听诊定位良好。安置好体位后，麻醉维持以微量泵输注丙泊酚2mg/kg/h、瑞芬太尼0.2ug/kg/min和阿曲库铵0.01mg/kg/min持续吸入1%2%七氟醚。潮气量设置600ml,呼吸频率12次/分，吸
