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1、员工商业保险福利沟通会,主要内容,员工商业保险内容 员工索赔注意事项,第一部分,员工商业保险福利内容,主要福利项目,人身意外伤害 保险 门诊及住院医疗保险,人身意外伤害保险,人身意外伤害保险 -范围、保险责任,保障范围-全球24小时 (高危国家和地区除外,例如中东地区、伊拉克等。),保险福利计划 意外险责任免除,1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害； 2、受保人故意犯罪或者拒捕； 3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 6、受保人流产、分
2、娩； 7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故； 8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间； 11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 12、核爆炸、核辐射或者核污染；,-详情请参照保险福利手册,国寿人身意外保险 -残疾受益人,残疾保险金的受益人为 被保险人本人,国寿人身意外保险 -死亡受益人,死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人,法定受益人： 第一顺序受益人是配偶、子女、父母。 第二顺序受益人是兄弟姐妹、祖父
3、母、外祖父母。,国寿人身意外保险 -索赔手续,1、保险单 2、公安部门或者医疗机构出具的被保险人死亡证明书 3、受益人户籍证明或者身份证明 4、被保险人户籍注销证明 6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料 7、被保险人身份证复印件 8、受益人身份证复印件,员工家属及公司需协助提供以下资料：,-详情请参照保险福利手册,附加团体综合医疗保险,附加团体综合医疗保险 -保障范围及内容,人员类别-员工； 保险责任因疾病或意外伤害在中国大陆境内所发生的医疗费用 医疗费用包括： 门诊（含急诊）、住院及女性员工的生育医疗费用 费用类别包括： 药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床
4、位费,保障范围-中国大陆范围内24小时保障,保险福利计划 医疗险责任免除,1、人身保险责任免除之所列情形； 2、受保人健康护理等非治疗性行为； 3、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗； 4、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； 5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症； 6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 7、受保人在非指定或者认可的医院治疗； 8、受保人未经同意的转院治疗； 9、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 10、无病症单纯开药的医疗费用。 11、由其他人代诊而发生的医疗费用
5、。,附加团体综合医疗保险 -福利保障,保额：20000元 赔付比例及限额：请详细咨询天津外企 人才 单项检查费超700元，需事先书面申请。 否则保险公司有权拒绝给付整笔费用。,附加团体综合医疗保险 -住院,请携带医保卡进行住院治疗； 住院费用应先与社保机构结算，之后向保险公司索赔； 保险公司对社会基本医疗已赔付部分不予重复赔付。 赔付比例：100% 床位费:100元/天,附加团体综合医疗保险 -生育,在符合国家计划生育法规条件下并属于保险责任范围内的医疗费用，保险公司按100%比例赔偿，限额8000元； 床位费:100元/天 费用请先和社会医疗保险机构结算，保险公司对社会基本医疗赔付部分不予重
6、复赔付。,附加团体综合医疗保险 -生育,生育费用包括： 孕妇孕产期检查费 产妇分娩的费用（不包括婴儿费用） 已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用 上环、取环、结扎 保胎、安胎的费用 孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向本公司索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。,附加团体综合医疗保险 注意事项,第二部分,附加团体综合医疗保险 -药品、药量,门诊药量的规定： 一般常见病一次性门诊开药不超过七天；慢性病 一次性门诊开药不超过14天（但两次开药间隔 应不小于药量时间）；急诊一次性开药不超过三 天；出院带药及出差带药不超过十四天。,药品范围请参照当地社会基
7、本医疗保险的药品目录,附加团体综合医疗保险 -指定医院,就诊需要按本公司指定的医疗机构为准。,综合性疾病应在综合性医院治疗，专科疾病可在综合性医院或专科医院治疗。,凡不在上述指定医院就诊者, 本公司不予赔偿。 急诊时可在任一间医院治疗,被保险人出差或休假期间患病, 应在本公司的指定医院就诊；若当地没有本公司提供的指定医院，可在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。,附加团体综合医疗保险 -指定医院,除指定医院清单外的医院不属于指定医院外，以下医院也不在指定医院范围内 挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心）。 没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房） 未类如指
8、定医院清单的行业医院（如：交通医院，邮电医院）,附加团体综合医疗保险 -急诊规定,卫生局的急诊规定： 1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。 2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。 3、各种原因的休克。 4、昏迷。 5、癫痫发作。 6、严重喘息、呼吸困难。 7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。 8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。 9、各种原因所致急性出血。 10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。 11、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。 12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。 13、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾
9、病。 14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。 15、两个月以内婴儿疾患。 16、其他危、急、重病者均应给予急诊。,附加团体综合医疗保险 -索赔时间,门诊之日起90天内（就诊之日起至交到本公司为止） 出院之日起90内,附加团体综合医疗保险 -门诊索赔资料,门诊病历复印件 含有主要症状、诊断及诊疗意见：用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等 各种检查化验报告单复印件 处方原件和门诊药品清单原件（建议员工在就诊当天交款时同时要求收费员打印清单 ） 医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件） 其它本公司认为在必要时需提供的单证,附加团体
10、综合医疗保险 -住院索赔资料,入院时门诊病历及相关检查报告复印件 出院小结 含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等 医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件） 住院费用明细表 指住院期间每日各项费用明细,影响医疗索赔的几类主要情形,特别提醒,影响医疗索赔的几类主要情形,1、索赔资料不齐全导致延迟赔付 1）如：未提供病历或处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，中国人寿无从依据相应的资料审核，所以将单据退回，待员工补齐资料后再理赔，造成赔付周期延长。 2）如：未提供检查报告。员工因病或意外就诊，医生在治疗过程中可能会需要您做相
11、应的检查才能具体诊断，这就涉及相关的检查报告和化验结果，因此，为说明您本次的就诊实际，请在索赔时务必提供当次的检查报告或化验结果。 门诊索赔中需要提交的重要资料：处方复印件及门诊费用明细清单原件（在已实行两联处方和门诊费用明细清单的医院就诊时必须提供；在尚无实行两联处方和门诊药品清单的医院就诊时不需提供）。,影响医疗索赔的几类主要情形,2、拒赔情形举例 A.非急诊病情、非指定医院就诊。 除急诊外，当您因病或意外伤害需要去本公司规定的制定医院，否则会被拒赔；急诊则不受医院限制。,影响医疗索赔的几类主要情形,2、拒赔情形举例 B.自费药拒赔。 当您因病或意外伤害发生医疗费用时，其中的药品费涉及是否
12、符合您工作地社保的药品目录范围,对于不在社保药品范围内的药费,将会被拒赔。,影响医疗索赔的几类主要情形,2、拒赔情形举例 C.由于费用发生属于除外责任而拒赔。 除外责任请见第15页的介绍,此处举例如下： 员工健康体检费、婚检费拒赔。理由：非因疾病或意外伤害产生的医疗费用，不在保险责任范围内。 先天性疾病拒赔。理由：凡是投保前未治愈疾病均不在保险责任范围内。,影响医疗索赔的几类主要情形,3、其他情形举例 病历和收据项目不符： 如：病历上有输液或检查、化验等项目，但是收据上没有该项对应的收费项目等； 收据姓名有误或病历日期有改动 请员工交单前，自行检查收据、病历、处方等资料基本信息是否正确完整。,影响医疗索赔的几类主要情形,代诊 有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请勿让他人代您就诊。 外配药或药店自行买药 一般情况下，在医院药房以外的机构购药的费用，中国人寿不予承担。 无病症单纯开药 有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健。这些费用也需由您自己承担。,索赔流程,每月18号 收取相关资料,医生审核 （15个工作日完毕）,赔付,2-10个工作日内 赔款划至员工个人帐号,延赔拒赔,个人赔款清单,赔款汇总单 交给人事部,准备资料，填写索赔申请单,谢谢参与！,
