【内科学课件】原发性肝癌

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1、原 发 性 肝 癌 Primary Carcinoma of Liver,概 述,肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌 我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%,流行病学,世 界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区 欧美、大洋洲为低发区 中 国：沿海高于内地 东南和东北高于西北和西南 沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区 广西扶绥、江苏启东等为高发区,男女比：高发区: 34：1 低发区：12：1 年 龄：高发区：4049岁最高 低发区：多见于老年,病因和发病机制,尚未确定，可能多种因素的综合作用有关 1.病毒性肝炎 HBV 肝癌病

2、人，肝炎病毒标志阳性90%、30%有慢性肝炎 肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高650倍 我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1% HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达,慢性乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带者,痊愈,3050 年,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994,失代偿性肝硬化 (死亡),HCV 我国：HCC 中5%8%HCV阳性（02%） 日本：HCV与HCC的关系更为密切 HCC中很多病人为HCV+HBV感染,2.肝硬化 肝硬化与肝癌的关系令

3、人关注 肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%, 男/女： 7/1 HBsAg(+)： 73.0% Anti-HBcAb(+): 82.0% Anti-HCV(+): 1.29% 合并肝硬变: 86.5%,肝癌肝切除术（5524例，1960-1998）,3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1,高发地区，黄曲霉素B1的污染程度较重，检出率高 黄曲霉素B1能导致肝细胞损害 肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变,4.饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：60101/100000 井水：019/100000 5.其他：

4、酒精中、亚硝胺、有机磷农药 华枝睾吸虫:原发性胆管细胞癌 微量元素：铜、锌 钼,病 理,一、大体形态分型： 1.块状型： 74% 最常见,常5cm, ，多伴肝硬化，常为多个结节 大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝 10cm称巨块型,2.结节型：22.2% 单结节、多结节和融合结节，5cm 常伴有肝硬化,3.弥漫型： 为广泛分布的小结节癌灶，少见(1.2%) 肉眼下难与结节性肝硬化区分,4.小肝癌： 3cm单个癌结节 或相邻两个癌结节之和3cm,二、组织学类型： 1.肝细胞癌（HCC） 90%,2.胆管细胞癌（CCC） 10%,3.混合型：罕见,转移途径,肝内转移：肝内转移最早、最常见

5、门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔,临床表现,早期肝癌的非特异性症状 早期症状较为隐匿，表现无特征性 多合并有肝硬化，更容易被忽视 早期症状:上腹不适、胀痛、刺痛、 食欲下降、乏力,出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 自然病程： 过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,症状,1.肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出 血，产生急腹症 2.肝大:进行性肿大，质地坚硬，表面凹

6、凸不 平，有大小不等的结节 3.黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道,4.肝硬化征象 5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。 伴癌综合症：肿瘤本身的代谢异常影响了宿主机体而出现内分泌或代谢异常，如自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等。 类癌综合征：肿瘤能分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等。 6.转移灶症状,临床分期,I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者,并发症,肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% 上消化道出血:

7、 占死因15.1% 肝癌结节破裂出血：发生率9%14%， 约占肝癌死因的10% 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染,实验室和其他检查,一、肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP） 广泛用于普查（早于症状出现811月）、诊断、疗效判断、预测复发 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值： 20g / L,AFP诊断标准： AFP500g/L持续 1月 AFP200g/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白异质体：扁

8、豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法 AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体 PHC结合型比值25%，良性肝病25% 两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病 不受 AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响,2.r-GT及 r-GT II ： r-GT II在HCC的阳性率90%、特异性97.1% 与AFP无关， r-GT II可先于B超、CT发现 小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）： 肝癌细胞微粒体Vit K依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏 合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原 放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+） 在AFP阴性的肝癌中阳性率可达

9、65% 良性肝病、转移性肝癌少数（+）,4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)： AFP（）及小肝癌（+）率70%以上 肝炎和肝硬化中也可增高，110nkat/L应考虑肝癌 5.其他：有协助诊断价值 酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A） 5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV） 碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）,影像学检查,1. B超 可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等 诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变 较好有定位价值的非侵入性检查方法,2.CT : 分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌 应用增强扫描有助与血管瘤鉴别 对于肝癌的诊断

10、符合率高达90%,3.血管造影 对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90% 可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者,4.核磁共振成象: 诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变， 特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,肝活检,肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义 多在B型超声引导下行细针穿刺，有助提高阳性率 但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,腹腔镜检查 剖腹探查,诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并

11、不困难，但往往已非早期 凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能 特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白,凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查， 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP+B超检查每年12次 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期 在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，AFP500g/L持续1个月或AFP200g/L持续8周，可确诊,

12、肝癌临床诊断标准 1、AFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝大，坚硬及有结节状肿块的肝脏或影响学检查有肝癌特征性的占位； 2、AFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性（GGT2、AP、AFP、AFU）及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变； 3、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移（包括肉眼可见的血性腹水及其中可见的癌细胞），并能排除继发性肝癌者。,2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订,鉴别诊断,继发性肝癌 肝硬化 鉴别困难，依靠A

13、FP，活检及定期观察 活动性肝病（急、慢性肝炎） 肝脓肿 感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效,肝脏的非癌性占位性病变： 肝血管瘤: 无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性 肝包虫病: 牧区生活史或牛羊狗接触史，CT可见子囊，边界清楚 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等,治疗,治疗原则 早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。 早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。,1.手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争

14、取手术切除 适应症： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好，PT正常50%，无明显黄疸、 腹水或远处转移 心、肺和肾功能良好,2.肝动脉栓塞化疗：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,3.无水酒精注射 在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,4. 冷冻治

15、疗 对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,5. 热凝固治疗 通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。,预 后,影响预后因素:瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性 瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年存活率12.5% 药物治疗很少见生存5年者 合并肝硬化、转移者、并发出血、ALT显著增加预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差,预 防,一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗,