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1、2014年欧洲急性肺栓塞 诊断与管理指南,与2008年版本更新内容,1.静脉血栓栓塞危险因素 2.临床预测评分的简化版本 3.根据年龄调整的D-二聚体界值 4.亚段的肺栓塞推荐 5.无意中发现的肺栓塞是否需要进一步治疗 6.中危的肺栓塞病人进一步危险分层 7.维生素K拮抗剂的启动 8.新型口服抗凝剂治疗肺栓塞的推荐 9.中危患者行再灌注治疗的推荐 10.早期院外治疗肺栓塞的推荐 11.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断及治疗 12.合并妊娠及肿瘤患者肺高压的推荐,提纲,1.概述 2.诊断 3.预后评估 4.急性期治疗 5.抗凝治疗时限 6.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 7.特殊情况,1.概述,静脉血栓
2、栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。 急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病率、死亡及住院的主要因素。,VTE的危险因素-高危（OR10）,下肢骨折 三个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤,VTE的危险因素-中危（OR：2-9）,膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 充血性心力衰竭或呼吸衰竭 促红细胞生成素 激素替代治疗 体外受精 感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染） 炎症性肠道疾病 癌症 口服避孕药
3、 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 血栓形成倾向,VTE的危险因素-低危（OR2）,卧床休息3天 糖尿病 高血压 长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术） 肥胖 妊娠 静脉曲张,肺栓塞对循环功能的影响,因此，心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度重要而简单的临床指标,初始的临床分层,2.诊断,PE的临床症状及体征特异性不强，很可能漏诊，临床表现提示PE时，须立即行进一步客观检查 存在临床危险因素，支持肺栓塞的诊断。但有30%的肺栓塞患者没有危险因素 血气分析中40%的肺栓塞患者并没有低氧血症，低二氧化碳血症经常存在 胸片经常存在异常，但常为非特异性
4、的，常用来除外其它引起气短和胸痛的原因 心电图表现为右室应力的增高，表现为V1-V4导联T波倒置，V1导联呈QR型，S1Q3T3，完全性及不完全性右束支传导阻滞。在一些轻症的患者，可仅表现为窦速。一些房性心律失常，尤其是心房颤动可能由急性肺栓塞引起。,临床可能性评估,尽管PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分两个方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步评估PE的可能性，提高PE的确诊率。,临床可能性预测评分1-Wells rule,临床可能性预测评分2 Revised Geneva score,D-二聚体,ELISA以及ELISA衍生的方法，为
5、高敏方法。敏感性95% 乳胶颗粒及全血凝集的方法，为中敏方法。敏感性95% 年龄相关性的界值：50岁以上的人群可以应用年龄10ug/l当做D-二聚体的界值，可以在保持D-二聚体敏感性的同时提高特异性。,诊断策略,诊断策略,诊断策略,诊断建议,诊断建议,诊断建议,诊断建议,诊断方面仍存在的问题,CT肺动脉成像诊断的亚段肺栓塞的诊断价值及临床意义仍不清楚。 肺栓塞存在过度的诊断。由于CT肺动脉成像的应用，美国肺栓塞的发病率升高了80%。但是对死亡率并不存在影响。 专家支持无意中发现的肺栓塞需要进一步的治疗，但是缺乏证据。,3.预后评估,临床评估,超声心动图及CT对右心室的影像学评估,超声心动图评估
6、PE风险的指标包括右室扩大，右室/左室直径比值增高，右室游离壁运动功能减退，三尖瓣返流速度增加，三尖瓣环收缩期位移下降 CT观察四腔心若发现右室扩大（舒张末期直径，与左室相比较），提示右室功能不全。,实验室检查、标记物,BNP或NT-proBNP cTnI或cTNT,预后评估策略,4.治疗,血流动力学及呼吸支持,大量的补液会导致右室进一步扩张而降低右室功能，没有好处。 中等量的补液（500ml）有助于维持正常的心输出量及血压 应用血管加压药物有时是必须的。低血压的患者可以应用肾上腺素、去甲肾上腺素。血压正常，心输出量降低的患者可以应用多巴胺或者多巴酚丁胺。 血管扩张药物可以降低肺动脉压力和肺血
7、管阻力。但问题是找不到特异扩张肺动脉的药物。吸入NO可能有效 低氧的患者可以应用机械通气，但应注意机械通气的血流动力学影响。可以应用小潮气量（6ml/kg），并保持平台压30cmH2O,抗凝治疗,急性PE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE。 标准的抗凝疗程至少为3个月 首选低分子肝素或者磺达肝葵钠以减少大出血及HIT的发生率。但对于溶栓、严重的肾功能减低（30ml/min）或者严重的肥胖的患者建议应用普通肝素，并通过aPTT调整肝素用量,华法林,在给予肠外抗凝剂的同时给予华法林 肠外抗凝至少给予5天，并直到INR连续2天达到2-3 住院的老年患者（60岁）建议起始量为5mg
8、1/日,抗凝治疗建议,溶栓治疗,相比抗凝治疗，溶栓治疗可以更快的恢复肺灌注，降低肺动脉压，改善右室功能 症状开始48小时内溶栓效果最佳 对于持续有症状的患者6-14天内溶栓有益,溶栓治疗,应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用普通肝素，应用rtPA则可以继续使用普通肝素。 溶栓治疗开始时，应用低分子肝素或磺达肝葵钠的患者，应在停止注射低分子肝素（每天2次）12小时后或停止注射低分子肝素或磺达肝葵钠（每天1次）24小时后再使用普通肝素。 考虑到溶栓的出血风险及可能终止或逆转肝素抗凝效果，溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几个小时，再改用低分子肝素更加合理。,血栓切除术 经皮导管介入治疗 静脉滤器的使用,
9、治疗策略,5.抗凝治疗的时限,6.慢性血栓栓塞性肺动脉高压,慢性血栓栓塞性肺高压是由于肺动脉较大分支慢性闭塞所致的疾病。其流行病学资料及发病率并不十分清楚。目前资料显示其发病率约为5/100万。 不充分的抗凝，大块血栓栓塞，原位血栓形成，反复发生PE都会促使慢性血栓栓塞性肺高压的发生。,诊断,肺通气灌注扫描是CTEPH主要的一线诊断方法。 CTPA和右心导管检查对于发现血栓和证实存在毛细血管前肺动脉高压是必要的，进一步行肺动脉造影可明确管腔改变的类型和分布,诊断流程,治疗流程,7.特殊情况,非血栓栓塞性肺栓塞,不同种类的细胞也可导致肺栓塞，包括脂肪细胞、羊膜细胞、滋养层细胞和肿瘤细胞，此外，细菌、真菌、寄生虫、外源性物质和气体均可导致肺栓塞。症状与血栓栓塞性肺栓塞相似 治疗主要是支持性治疗,谢谢,
