医院感染诊断案例分析_

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1、医院感染诊断案例分析 新疆医科大学第五附属医院 丁清,医院感染管理 是衡量医疗质量的重要指标之一； 是医疗安全的重要组成部分。,是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务,满足病人预期康复标准的程度。,医疗质量,医疗质量包括的主要内容：,诊断是否正确、及时、全面； 治疗是否及时、有效、彻底； 诊疗时间的长短； 有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故； 医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度； 医疗资源的利用效率及其经济效益； 病人生存质量的测量； 病人的满意度（医疗服务与生活服务）,一、医院感染的临床特征,（一）不典型： 1.患者的原发病和基础

2、病掩盖了医院感染的表现； 2.患者的表现不典型，如老年性肺炎可以不发热； 3.经验性抗感染治疗后，炎症的临床表现不典型； 4.医院感染易为混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。,医院感染的临床特征,（二）流行特征： 1.医院内机会微生物感染传染性较小，其流行多表现为散发或局限性流行，需通过日常监测才发现； 2.感染发生多与侵入性操作有关； 3.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接或间接引起感染和造成感染的流行； 4.医务人员即是医院感染的传播者也是受害者，如SARS的流行。,医院感染的临床特征,（三)医院感染诊断的复杂性 1.病原学检查 2.病原体检查

3、的多面性 3.病原体致病性的鉴定 4.影像学检查,二、医院感染定义,是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,（一）下列情况属于医院感染,1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 2.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染； 3.本次感染直接与上次住院有关； 4.在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染； 5.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 6.由于诊疗措施激活的潜在性

4、感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。,（二）下列情况不属于医院感染,1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 4患者原有的慢性感染在医院内急性发作（除慢支急发）。,什么是非生物性因子？,生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微生物。 非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化学的，如灼伤引起的红肿热痛。,（三）医院感染诊断标准执行中的说明：,1、病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染，这类病

5、人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染。 2、邻近部位感染的自然扩散不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸；上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。,3、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新激活起来，引起机体组织损伤，这类感染属于医院感染。,4、外科感染 污染伤口经清创后的感染属医院内感染。 切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。 胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染。,5、

6、新生儿感染 诊断吸入性肺炎：若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后68小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。 新生儿鹅口疮列入医院感染。 新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。,医院感染部位：12大类,呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸机相关性肺炎 血液系统：血管相关性血流感染、败血症、输血相关性 腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染 泌尿系统：导管相关性泌尿系感染 手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染

7、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病 生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它 心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎 中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染 口腔 骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染 其它,呼吸系统,一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、 胸膜腔感染 四、 呼吸机相关性肺炎,案例：,患者男性，50岁，2013年8月21日以左胫骨下段骨折入院，8月26日做了左胫骨切开内固定术。9月1日患者出现咽部疼痛、咳嗽、发热，体温38.5度，咽红肿，双侧扁桃腺度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；该病例是医院感

8、染吗？,是院感：上呼吸道感染,分析：1、发热(38.0超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 2、临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 说明：必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。,鉴别：,1、流行性感冒【流感】，丙类传染病，由（甲、乙、丙）流感病毒引起，患者 和携带者飞沫传播，潜伏期0.5-3天，发热37.540.0；急起高热，畏寒， 乏力，头痛，全身酸痛。治疗无特效药 ，对症处理。 2、病毒性感冒【普通感冒】，由鼻病毒、腺病毒、流感病毒等引起，患者和携 带者飞沫传播，潜伏期0.5-3天，发热37.540.0；症急，鼻塞

9、、流涕、喷 嚏明显、咽痛较轻，无脓性分泌物。治疗无特效药 ，饮水，对症处理。 3、细菌性感冒【上呼吸道感染】，由肺炎双球菌、链球菌、金葡菌、流感杆菌等引起，患者和携带者接触、飞沫传播，多散发，潜伏期1-3天，发热37.539.0；临床表现上呼吸道症状不明显，但扁桃体或咽部红肿，疼痛较突出，脓涕、脓痰。抗菌药物治疗有效。,案例,在入院1周后出现咽喉疼痛、发热，但仅有1天超过38后体温降为正常，是否应报告为上呼吸道感染？ 答案：不是医院感染（上呼吸道感染）体温38 超过2天 追溯血常规,案例：,老年患者，既往有慢性支气管炎病史，2014年1月26日因“冠心病、心肌缺血、2型糖尿病”收入院。入院查体

10、：体温36.3度，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心电图提示：心肌缺血；血常规：WBC6.2X109/L，N67%；1月31日患者受凉后出现咳嗽、咳痰，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，血常规：WBC11.2X109/L，N87%；胸片提示：慢支急发。请问该患者是否发生院内感染？,该患者是院内感染,分析：1症状-咳嗽、咳痰，体征-肺部罗音，并有下列情况之一： (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2慢性气道疾患患者 急性感染+病原学改变 急性感染+X线胸片明显改变或新病变 符合上述两条之一即可诊断。

11、,病原学诊断,符合下述六条之一即可诊断。 1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰菌定量培养病原菌数106cfum1。 3血培养或胸腔积液分离到病原体。 4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数105cfuml；经支气管肺泡灌洗。病原菌数104cfuml；,原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfuml 5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6免疫血清、组织病理 病原诊断证据。,（三）、胸膜腔感染：,临床表现：发热，胸痛。 胸水常规：外观呈脓性（渗出液）或带 臭味；白细胞计数1000106/L。 胸水细菌培养或涂片可见细菌。

12、说明： （1）临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等，不属医院感染。 （2）结核性胸膜炎并发结核性脓胸不属医院感染。 （3）肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加扩号标明脓胸。,四、呼吸机相关性肺炎,定义: 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型。 临床诊断： 使用机械通气48 h以上、撤机拔管48 h内 胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴影 查体肺部闻及湿性啰音 血常规白细胞10109/L 体温37.5以上，呼吸道有分泌物可找到病原菌。,一、导管相关性血流感染 二、败血症 三、输

13、血相关感染,血液系统感染,一、血管相关性感染,定义:是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 临床诊断: 符合下述三条之一即可诊断： 1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。 2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 3.经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。,病原学诊断： 导管尖端培养和/或血液培养分离出

14、有意义的病原微生物。 说明： 1.导管管尖培养细菌菌数15cfu/平板即为阳性。 2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。,二、败血症（脓毒症）,临床诊断: 发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一： （1）有入侵门户或迁徙病灶。 （2）有全身中毒症状而无明显感染灶。 （3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 （4）收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。 病原学诊断 :血液培养分离出病原微生物。,三、输

15、血相关感染,常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病等。,一、感染性腹泻 二、抗菌药物相关性腹泻 三、腹(盆)腔内组织感染 四、腹水感染,腹部和消化系统感染,案例,女型患者 65岁，于2010年5月8日，以“2型糖尿病、类风湿性关节炎”为诊断收入院，入院一周后，突发右上腹痛，经超声检查提示：胆囊炎急性发作。 该患者既往有“胆石症”病史。 该患者是否医院感染？,案例,患者男性 28岁 因“头皮外伤”于2013年8月9日收入院，于8月12日不洁饮食后出现恶心、呕吐胃内容物、腹痛、腹泻4次，伴发热，体温37.7度，化验大便常规：白细胞10个高倍视野。该患者是院内感染吗？如何诊断？,

16、是院内感染感染性腹泻,感染性腹泻三条之一即可诊断。 1急性腹泻，粪便常规白细胞10个 高倍视野。 2. 急性腹泻，(症状+体征)伴发热、恶 心、呕吐、腹痛等。 3急性腹泻，连续2天，或1天水泻5次以上。 急性腹泻次数应3次24小时,病原学诊断： 常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。 说明： 应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。,二、抗菌药物相关性腹泻临床诊断,近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻， 可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血 便或见斑块条索状伪膜可合并下列情况之一： 1发热38。 2，腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3周围血白细胞升高。,使用抗生素-肠道菌群生态失调,潜伏期：使用抗生素的1-10天发病 临床：水泻，血水便，腹疼，发热，白细胞升高 大便镜检：血水便、脓血便、伪膜 严重者：伪膜性肠炎，肠穿孔，水电紊乱，毒血症，循