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1、泰山医学院附属医院三级综合医院评审标准与评审细则复习题（第一版）1医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和（以评促建）、（以评促改）、（评建并举）、重在内涵的方针，围绕（质量）、（安全）、（服务）、（管理）、（绩效），体现以（病人为中心）。2医院评审周期为（4）年。3.医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于(6)月的自评工作4三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）共设置（7）章标准，（73）节（378）条标准与监测指标。在本说明的各章节中带“”为（核心条款），共（48）项。5. 评审采用（A、B、C、D、E）五档表述方式。6评分说明的制定遵循（循环）原理，通过质量管理
2、计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的（持续改进）。第一章 坚持医院公益性7C级要求卫生技术人员与开放床位之比应不低于（1.151）。 病房护士与开放床位之比应不低于（0.41）。 在岗护士占卫生技术人员总数（50%）。8.B级要求临床科室主任具有正高职称（90%）。平均住院日（12）天。保持适宜的床位使用率（93%）。开放床位明显大于执业登记床位时，有（增加床位的申请记录）。9医院有承担服务区域内（急危重症）和（疑难疾病诊疗）的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供（24）小时急诊诊疗服务。10.A级要求重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学科床位占医院总
3、床位（8%），符合重症收治标准的患者（90%）。11. B级要求医技科室主任具有正高职称（70%）。12. 坚持公立医院（公益性），把（维护人民群众健康权益）放在第一位。13.（ 心肌梗死）、（心衰）、（脑梗死）、（肺炎）、(髋、膝关节置换术)、(冠状动脉旁路移植术)实行单病种规范管理，有完整的管理资料。14. 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到（二级甲等）医院水平。15. 建立院前急救与院内急诊（绿色通道），有效衔接的工作流程。如（1）特殊人群：（“三无”人员）、（可疑急性呼吸道传染病隔离者）。（2）特殊病种：（严重创伤）和（急性冠脉综合征）及（脑血管意外）等。16. 有（应急演练）或应
4、急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。17. 有（节假日）及（夜间应急）相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括（人员）、（应急物资）、应急通讯工具等。18. 备充分的应急设施，如各个病区都设置有（应急用照明灯）。19. 供电部门（24小时）值班制，有完整的交接班记录。第二章 医院服务20. 医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如（电话）、（网络）、(现场)等预约形式。21. 不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量(50)%以上。22. 门诊有（急危重症患者）优先处置的相关制度与程序。23. 医院开放节假日门诊，（夜间）门诊，实行（无休日）门诊。急诊绿色
5、通道管理24.急诊科有完善的（急诊手术室）、(重症监护室)，满足急诊危重病人抢救需要.25 落实(首诊)负责制，急危重症患者实行(“先抢救、后付费”)。26.急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊（患者信息），院内相关各科室在患者收住入院前获取（病历资料），提高效率。27. 建立急性创伤、（急性心肌梗死）、急性心力衰竭、（急性脑卒中）、急性颅脑损伤、（急性呼吸衰竭）等重点病种的急诊服务流程与规范。28. 医院有重大突发事件（应急医疗救援）预案。四、住院、转诊、转科服务流程管理29. 为（急诊患者）入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。（危重患者）应先抢救并及时办理入院手续。
6、30. 有为特殊患者如（残疾人、无近亲属陪护行动不便患者）等入院、出院提供多种服务的便民措施。31. 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后（医疗）、（护理）及（康复措施）的知晓度。五、基本医疗保障服务管理32. 有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格（收费服务管理），减少（患者医药费用预付），方便患者就医。公开（医疗价格收费标准）和（基本医疗保障支付项目）。33. 对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的(知情同意）。六、患者的合法权益34. 医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行（病情）、（诊断）、（医疗措施）和（医疗
7、风险）告知的同时，能提供不同的（诊疗方案）。患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在（病历中体现）。35. 医务人员掌握告知技巧，采用（患者易懂的方式）进行医患沟通。对实施（手术）、（麻醉）、（高危诊疗操作）、（特殊诊疗）或（输血）、使用血液制品、（贵重药品）、（耗材）等时应履行书面知情同意手续。36. 医务人员自觉保护（患者隐私），除（法律规定外）未经本人同意不得向他人泄露患者情况。七、投诉管理37. 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行（首诉负责制），设立或指定专门部门（统一）接受、处理患者和医务人员投诉，及时（处理并答复投诉人）。38. 有医疗纠纷（范围界定）、处理制
8、度与操作流程，妥善（处理医疗纠纷）。有法律顾问、律师提供相关(法律支持)。相关人员熟悉流程并履行相应职责。39. 通过各种形式，在(显要地点)公布投诉管理部门、(地点)、接待（时间）、(联系方式)以及(投诉电话)，同时公布(上级部门)投诉电话。八、就诊环境管理40.急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有(明显)、(易懂)的标识。41. 医院建筑布局符合患者就诊流程要求和(医院感染管理)需要。42有保护患者的隐私设施和管理措施。多人病室各病床之间有(间隔设施)。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份43.对就诊患者施行唯一标识（医保卡）、(新型农村合作医疗卡编号)、(身份证号码)、(
9、病历号）等管理。对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊）、（新生儿）、（）、（产房）、（手术室）使用（条码）管理。44. 在诊疗活动中，严格执行（查对制度），至少同时使用（姓名）、（年龄）（两项以上）等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。禁止仅以（房间）或（床号）作为识别的唯一依据。45. 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的（方法）和（核对流程）。46. 对（新生儿）、（意识不清）、（语言交流障碍）等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者(陪同人员)陈述患者姓名。47. 使用（“腕带”）作为识别患者身份的标识，重点是（重症监护病房）、新生儿科（
10、室），(手术室)、（急诊室）等部门，以及(意识不清)、语言交流障碍的患者等。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤48. 有紧急抢救情况下使用（口头）医嘱的相关制度与流程。执行者需复述确认，（双人核查）后方可执行。49. 接获非书面危急值报告者应（规范）、（完整）、（准确）地记录患者识别信息、检查（验）结果和（报告者）的信息，（复述确认）无误后及时向（经治或值班医生）报告，并做好记录。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误50. 对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对（手术侧或部位）有规范统一的标记。对标记（方法）、
11、标记（颜色）、标记(实施者)及患者参与有统一明确的规定。（患者送达术前准备室或手术室）前，已标记手术部位。51.问答题：如何进行实施“三步安全核查”？第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三
12、步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。52. 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对（患者身份）、（手术部位）、（手术名称）、（麻醉分级）等内容，并正确记录。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求增1.按照手卫生规范，正确配置（有效）、（便捷）的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。增2. 医院全员手卫生依从性(95%)。增3.有手卫生相关要求（手清洁）、（手消毒
13、）、（外科洗手）操作规程等的宣教、图示。手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达（100%）。五、特殊药物的管理，提高用药安全53. 对包装（相似）、（听似）、（看似）药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的（“警示标识”）。54. 严格执行（麻醉药品）、精神药品、（放射性药品）、（医疗用毒性药品）及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。55. 对（高浓度电解质）、（化疗药物）等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。56. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意（药物配伍禁忌），按药品说明书应用。六、临床“危急值”报告制度57.接获危急值报告的医护人员应完整
14、、准确记录（患者识别信息）、(危急值内容)、和（报告者）的信息，按流程复核确认无误后，及时向(经治或值班医师)报告，并做好记录。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生58. 医院环境有防止跌倒安全措施，如（走廊扶手）、（卫生间及地面防滑）。对特殊患者，如（儿童）、（老年人）、（孕妇）、（行动不便）和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如（警示标识）、（语言提醒）、搀扶或请人帮助、（床挡）等。八、防范与减少患者压疮发生59.A级要求高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率（100%）。60. B级要求患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率（95%）。61.
15、A级要求高危患者入院时压疮的风险评估率（100%）。九、妥善处理医疗安全（不良）事件62. 有（主动）报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。A级要求每百张床位年报告（20）件。全院员工对不良事件报告制度的知晓率（100%）。63. 有（激励措施），鼓励不良事件呈报。十、患者参与医疗安全64. 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的（健康知识教育），协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。65. 邀请患者（主动参与）医疗安全管理，尤其是患者在接受（介入或手术）等有创诊疗前、或使用（药物治疗）前、或（输液输血）前，有具体措施与流程。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织66.有医院、科室的质量管理责任体系，（院长）为医院质量管理第一责任人，负责制定（医院质量）与（患者安全）管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作。67. 医院质量管理组织架构及职能分工体现（决策）、（控制）与（执行）三个层次。68. 运用（质量与安全）指标、（风险数据）、（重大质量缺陷）等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。69. （科主任）全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理（第一责任人）的管理职责。有科室（质量与安全管理）小组，有科室质量与安全管理（工作计划）并实施。有科室质量与安全（工作制度）并落实。有
