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1、腰椎穿刺术 Lumbar Puncture,一、训练内容及时间分配（共2学时）,简单介绍腰椎穿刺训练模型 2分钟 结合模型讲授腰椎穿刺术的适应症、禁忌症、穿刺点、准备工作 8分钟 老师演示腰椎穿刺术操作步骤 25分钟,以提问方式讲授其临床意义、注意事项 5分钟 同学分组训练，2人一组，一人为术者、一人为助手；老师现场纠正错误地方；同时反复播放腰椎穿刺术光盘 80分钟,二、准备工作,（一）适应症,临床怀疑中枢神经系统感染者 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT正常者；蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者 临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者 临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者,临床怀疑脊髓病变者
2、 临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，如脑膜癌病 临床怀疑颅内压异常者 脊髓造影 鞘内药物治疗,（二）禁忌症,颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者、怀疑后颅窝肿瘤者 穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎结核者,血液系统疾病有出血倾向者、血小板明显减少或使用肝素等药物进行抗凝治疗者 休克，衰竭或濒危状态的患者 开放性颅脑损伤术前,（三）操作前准备工作,操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩 器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套,治疗盘（络合碘，棉签，胶布，2利多卡因）等,模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正常使用,实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序 实际操作中向患者说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张
3、，穿刺前嘱其排空小便 实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验 实际操作中患者如有躁动不安不能配合者，术前应给予镇静剂,三、操作步骤,体位：将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上； 临床实际操作中，患者以左侧卧于检查床上，背 部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手 抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形,体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部， 另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊 柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针,穿刺点：一般选择第34腰椎间隙为穿刺点， 即两侧髂后上棘连线与后正中线的交 会处，有时也可在L4/5、L5/S1椎间 隙进行,消毒：用络合碘常规消毒皮肤2-3遍，
4、以穿 刺点为中心由内向外消毒，直经约 15厘米，且第二遍范围小于第一遍 铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞 巾，以2%利多卡因自皮肤至 椎间韧带作局部浸润麻醉,穿刺： 术者以左手食指、拇指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度约46cm，儿童24cm），缓慢拔出针芯，见无色透明液体流出表明穿刺成功,测压：当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压 管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助 将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊 液的压力，此为初压,脑脊
5、液标本收集： 用无菌试管留取脑脊液，根据需要做相应化验。通常第一管不用于脑脊液常规检查和细胞学检查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，23ml即可,留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压 术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定 穿刺术后需向患者交待去枕平卧68小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应,临床实际操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应 术后避免打湿敷料，如有不适及时通知医师 整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内 穿刺物及时标记、送检、处理 及时完善操作记录书写,四、注意事项,模拟训练所操作对象为模型，临床实
6、践中给患者行腰椎穿刺时，应该特别注意以下几点：,严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染 怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝,穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针 腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分,流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色
7、依次变淡 鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10分钟以上,压腹试验： 如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。令助手用手掌深压模拟人腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内,压颈试验： 如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏试验）。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指压迫一侧颈静脉1015秒后放松，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,压颈试验： 如脑脊液压力迅速上升100200 mmH2O以上，解除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜
8、下腔通畅 如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性 如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞 如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验,五、临床意义,诊断性穿刺：测定脑脊液压力；检查脑脊液的成分变化；注入造影剂或空气，分别进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛网膜下腔及脑室系统的情况 治疗性穿刺：注入药物，或放出炎性脑脊液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网膜下腔出血等,六、课堂提问或课后思考题,腰椎穿刺术的适应症和禁忌症有哪些？ 腰椎穿刺不成功的原因有哪些？如何处理？ 什么是压颈试验？它的临床意义是什么？ 腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能的原因有哪些？如何判断与处理？,谢 谢！,
