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1、ARB/HCTZ在 高血压伴糖尿病患者中 的临床应用价值,我国糖尿病患病率在迅速增长,糖尿病分会 http:/ Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,2. 中国糖尿病防治指南2010 3. Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可
2、高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,糖尿病增加高血压患者的 心血管事件风险,4. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. 5. Staassen JA et al, Lancet. 1997;350:1757-1764. 6. Wang JG et al. Arch Intern Med. 2000;160:211-228.,ADVANCE研究 严格降压较强化降糖的心血管获益更大,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 随访时间（月）,7. Lancet 2007;
3、370: 82940 8. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.,SHEP研究 糖尿病高血压患者降压后获益更多,9. Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92.,HOT糖尿病亚组分析 高血压伴糖尿病患者需要更低的目标血压,10. Hansson L et al, Lancet 1998;351:1755-1762.,从 UKPDS 到 ADVANCE 到 ACCORD,SBP,134 vs.140 144 vs. 154,119 vs. 133,ACCORD,ACC
4、,Myocardial infarction Microvascular end points,50,40,30,20,10,0,110,120,130,140,150,160,170,Adjustdincidence per 1000 person years (%),ACCORD:主要/次要终点,Also examined fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a comp
5、osite of the primary outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40),ACCORD研究的启示,Event,115-120 mmHg,130-135 mmHg,?,SBP, 140 mmHg,ACCORD,多数指南建议的合并糖尿病高血压的降压目标,2005年中国高血压防治指南,2007ESH/ESC指南,2007 NKF-KDOQI 指南,2008ASH指南,2010ADA指南,目标血压 130/80mmHg,合并糖尿病的血压控制目标,合并糖尿病的血压控制目标,“考虑到我国人群卒中发生率显著高于
6、欧美国家，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国2型糖尿病患者具有更为重要的意义” “本共识仍推荐将130/80 mmHg 作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值” “对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标”,11. 2010 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,中国三甲医院 糖尿病伴高血压患者达标率仅15,血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg 其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6
7、月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,12. 胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,合并糖尿病降压达标困难原因分析,态度 知识基础 时间/实践局限 血压监测不充分 仅关注短期目标,态度 担心药物副作用 缺乏疾病教育/反馈 药物成本 卫生保健途径,13. Am J Kidney Dis.2000
8、;36(3):646-661. 14. J Hypertens 2005; 23:2305 15. Hypertension 2000; 35:1038 16. Am J Hypertens 2004; 17:915 17. J Cardiometab Syn 2007; 2:114,治疗 困难,医生因素,患者因素,疾病因素,RAS激活 容量增多 血流动力学改变 靶器官损伤,血糖过高可使近端肾小管上血管 紧张素II表达过多,AGE 可以肾脏RAS 各成分表达增加,18. Kidney International, Vol. 55 (1999), pp. 454464 19. Diabetes
9、2007;376,糖代谢障碍引起肾内RAS过度激活,D-glucose, mM,IR-rANG % of control, 100%,200,150,100,50,5,15,25,20,10,*,*,*,糖尿病状态下肾脏RAS激活 对容量负荷增加的重要影响,高灌注 高滤过,肾小管滤过 葡萄糖增多,近端肾小管重吸收Na增多，到达致密斑的Nacl 反而减少,肾小管-小球反馈无法 充分发挥,RPF GFR 过高,糖尿病状态下 肾小管-小球反馈异常,过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收 需要钠离子一起参与，造成Na重吸收增多,Na- Glu-T,容量增多 血压增高,+,肾脏RAS 激活Ang II,容量
10、负荷增加SV 高血糖导致血浆渗透压增高，循环容量增多 葡萄糖钠转运体激活： RAS激活 肾小管钠重吸收增加： RAS激活、胰岛素抵抗和交感激活 系统RAS指标不易表现 （血RAS指标被模糊） 肾脏RAS过度兴奋使过高容量不能得到调节-PR 交感神经过度兴奋-PR 血管病变，顺应不良： AGE、脂代谢-CP,高血压伴糖尿病的病理生理特点 RAS激活和容量增多,MAP(SV+RR)+(PR+CP),糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg 起始应用ARB 或ACEI +
11、 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐： SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者首选ARB+利尿剂作为初始治疗,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,19. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2010ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂 是高血压伴糖尿病患者的一线联合方案,BP130/80 mmHg,BP:130-139/80
12、-89 mmHg,BP140/90 mmHg,生活方式干预3个月,BP130/80 mmHg,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB 若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C) 为降压达标，常需要多个药物(2个) 进行治疗(B),20. Diabetes Care.2010;33:S11-S-61.,利尿剂在高血压伴糖尿病中的应用 利：降压疗效、循证证据 弊：对糖代谢/血钾的影响 利弊？弊利？,ARB与小剂量利尿剂 联合用药降压达标率最高,38. Lawso
13、n Health Research Institute, London, On, Canada; sanofi-aventis Canada Laval, Qubec, Canada,达到BP控制目标的患者比例： 35% ARBs + HCTZ vs： 30% ACIEs + HCTZ (p=0.006)， 32% ARBs + CCBs (p=0.03)， 28% ACEIs + CCBs (p=0.001).,时间 (相对于起始治疗的季度),BP达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度),用与不用氢氯噻嗪的比较,主要终点：包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死,LIFE研究再分析: 氢
14、氯噻嗪增加ARB获益,SHEP研究 糖尿病患者使用利尿剂获益更多,35. Curb DJ, et al. JAMA. 1996;276(23):1886-1892.,*P0.05 for treatment effect in diabetics compared to nondiabetics CV= cardiovascular, MI= myocardial infarction, CHD= coronary heart disease,Diabetes in Large Hypertension Trials,36. Tidssky Nor Laegeforen, 2009 Sep 1
15、0;120(17):1740-4.,高血压伴糖尿病相关临床研究显示 利尿剂组和非利尿剂组不良事件发生率相当,观察12,550例患者6年显示不同药物对新发糖尿病的影响,21. T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,1.4,小剂量利尿剂未增加糖尿病发生风险,37. Am J Hypertens. 2010 Apr;23(4)440-6. Epub 2010 Jan 28.,利尿剂剂量加倍 降压疗效未加倍但血钾显著降低,利尿剂相关糖代谢异常 与利尿剂应用后导致的低血钾有关,22. ZIHkb, A J, et al. Hypertension 200
16、6;40:219-224,血容量,心输出量,肾血流量,RAS ,体位性低血压,GFR ,肾前性氮质血症,肾小管尿酸和钙的重吸收,醛固酮,低血钾,糖耐量,LDL-C ,血尿酸,血钙,ARB,ARB降低利尿剂相关性低血钾发生,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪) 配伍优良协同增效强效降压,收缩压,a p 0.01 vs 厄贝沙坦 b p 0.001 vs 厄贝沙坦,未接受治疗患者,曾经接受治疗患者,治疗1-2周SBP的变化 (mm Hg),厄贝沙坦/HCTZ 厄贝沙坦,-16.9a,-13.0,-12.2,-17.7b,0,-10,-20,-30,-40,
