急诊心律失常救治

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1、1,急诊心律失常的救治,2,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常 窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。,3,房性心动过速： 主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作的心动过速。 折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 阵发性室上性心动过速：一般均可以终止发作。,4,需要急诊处理的快速心律失常,心房颤动或心房扑动伴快速心室率： 阵发房颤最好能终止发作， 大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。 伴有预激，肥厚梗阻性心肌病

2、和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,5,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常 室性心动过速： 不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。 持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。,6,需要处理的室性早搏：早搏合并有以下情况应该急诊治疗 心肌缺血， 急性或严重心功能不全， 再灌注心律失常、 心肺复苏后存在的室性早搏、 低血钾、 洋地黄中毒、 QT延长综合征、 处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,7,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力

3、学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,8,9,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 明确诊断：病史、12导联心电图、食道心电图 肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（a），利多卡因（b）虽可应用，放在之后。 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,10,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形室速： 首先进行药物治疗 心

4、功能好: 静脉普鲁卡因胺（a）、 索他洛尔（a）、 胺碘酮（a）、 -阻滞剂（a）、 利多卡因（b）. 心功能不好: 胺碘酮 （b）、 利多卡因（b） 可以使用电转复,11,室性心律失常的治疗,多形性室速： 血流动力学不稳定者-可蜕变为室颤 应按室颤处理 血流动力学稳定者-应鉴别有无QT延长,12,多形性室速,伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物() 纠正电解质紊乱(K 4.5-5mmol/L)(b) 静脉注射镁剂(a) 临时起搏() 异丙肾上腺素(a) 利多卡因(b),13,室性心律失常的治疗,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者:-阻滞剂（）、胺碘酮（）、

5、利多卡因（b）、 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂。,14,室性心律失常的治疗,室性早搏 不伴有器质性心脏病的室性早搏，不支持常规抗心律失常药物治疗。 精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量-阻滞剂。 症状明显者：短时间使用b或c类抗心律失常药,15,室性心律失常的治疗,伴有器质性心脏病患者的室性早搏 治疗原发疾病 -阻滞剂为起始治疗 类抗心律失常药（胺碘酮 、索他洛尔 ） 非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用,16,室性心律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速 流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF 对无症状的非持续性室性心律失常患者,不建

6、议预防性应用抗心律失常药物来降低死亡率 c类抗心律失常药物不应该用于有AMI病史的患者,17,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,18,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,19,室性心律失常的治疗,室颤/无脉搏的室速：-最重要的处理是，目击者第一时间开始CPR和除颤，并尽可能不间断胸外心脏按压。,20,先CPR还是先除颤 ？,如果有人目击病人倒下，并有除颤器，则应给予2次吹气后摸脉搏，如果施救者在10秒钟内确认无脉，那施救者就应开启除颤器，并放置电极板，检查心律。 如果无人看见院外病人倒下，那施救者应先行5周期CPR再除颤。较长时间的心脏骤停经胸外按压后再除颤，

7、成功率更高。,21,除颤的能量选择？,如果是双向波除颤器，施救者应选择用该除颤器推存的有效除颤能量（一般选择120-200J）。 如果是单向波除颤器，施救者首次选用360J除颤，以后也以此能量除颤。 如果首次除颤成功，以后再发VF，那么应选择首次成功除颤的能量。,22,多少周期CPR和除颤几次再开始用药最理想 ？,没有充分的研究依据证明，做多少周期CPR和除颤几次再开始用药最理想。,23,如果1-2次除颤加CPR后仍然VF/无脉VT，给予血管加压药（心脏骤停期间，肾上腺素每3-5分钟一次，在该给第1次或第2次肾上腺素时代之以血管加压素），但给药时不要停止CPR。 假如给予2-3次除颤加CPR及

8、血管加压素之后仍然是VF/无脉VT，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮（即可达龙）。如果没有胺碘酮，可考虑用利多卡因。如果是长QT间期的尖端扭转形室速（TDP）则考虑用硫酸镁。,24,如果没有可除颤的心律而且心律规则 （QRS看起来规则或是窄的）-则应触诊脉搏 -如果没有肯定的脉搏，则应继续CPR,25,如果几次除颤间心律只是暂时恢复，而非完全成功维持（复发性VF/VT）-此病人适合抗心律失常药物治疗,26,在室颤或无脉搏性室速 的治疗过程中最应该注意的事情是-,从停止按压至除颤的时间越短，除颤成功的可能性越大 哪怕缩短暂停按压至除颤间只有几秒 除颤成功的可能性就会增加,27,静脉胺碘酮在院外难治性

9、 室性心律失常中的应用 ARREST试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,28,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,29,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各

10、亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC 自主循环恢复,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,30,ARREST试验结论,胺碘酮用于难治性室颤 显著提高患者的入院存活率 在一些亚组中更为有效 恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多， 对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,31,在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P, et al,N En

11、g J Med, 2002;346(12):884-90,32,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,33,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,34,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大,35,室上性心律失常的急诊治疗,36,室上性心

12、律失常的治疗,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激 无心功能受损者： 首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、腺苷、 阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、氟卡胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（a）、地高辛（b） 心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b） 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复,37,室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动 评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内 治疗目的 控制心室率 转复窦律 抗凝治疗,38,室上性心律失常的治疗,心房颤动/心房扑动 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长

13、短，均应立即R波同步电转复（）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（a）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮（a）。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（ ）、胺碘酮（ ）,39,房颤合并WPW综合征的治疗,有血流动力学障碍时,及早电转复治疗是必要的。 对于血流动力学稳定的患者,可以静脉应用依布利特（ ），普鲁卡因胺（ ），氟卡尼（ a），胺碘酮（ b ）等抗心律失常药物。 静脉-受体阻滞剂、洋地黄、腺苷、利多卡因和非二氢吡啶类钙拮抗剂禁用,40,室上性心律失常的治疗,心

14、房颤动/心房扑动 转复窦律 新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小（低钾或地高辛中毒的情况下可能出现恶性心律失常如室速和室颤，所以是电转复的禁忌症） 也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,41,药物转复,42,室上性心律失常的治疗,房颤/房扑 转复窦律： 心功能正常者也可试用静脉药物转复： 氟卡尼（ ）、普罗帕酮（ ）、多非利特（ ）、 伊步利特（ ）、胺碘酮（a）、 心功能受损时选用静脉胺碘酮 目前新开发具有转复房颤作用的类药物 依步利特、多非利特等,43,单次口服负荷剂量氟卡尼、普罗帕酮转复持

15、续性房颤,前提是医院内证实该药物安全的情况下 无窦房结和房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病的患者 顿服普罗帕酮600mg,44,房颤复律前后的抗血栓栓塞治疗,对于房颤发作时间48小时的患者,房颤转复前后根据患者发生血栓栓塞的危险性决定是否需要抗凝治疗 房颤发作时间48小时且血流动力学不稳定(如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿)的患者,需要紧急房颤转复情况时,可以在转复前不用抗凝药物。,45,对于房颤发作时间48小时或不清楚发作时间时,在房颤转复前3周和转复后4周应用抗凝药物且把INR维持在2. 03.0之间。 房颤发作时间48小时且需要紧急转复的患者，普通肝素静脉注射及持续滴注(目前低分子肝素的证据不多),把APTT维持在正常值的1. 52. 0倍。此后，给口服抗凝药物(INR维持在2. 03. 0)至少4周。,46,转复还是控制心室率,47,AFFIRM 试验,在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的,48,转复还是控制心室率,AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于 老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症