恶性肿瘤化学治疗

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1、目的要求,了解肿瘤化疗的适应证及其注意事项。 掌握化学治疗常见的不良反应。 熟悉不良反应的处理方法。,癌症的治疗方法,外科手术治疗。 放射治疗。 化学药物治疗。 生物治疗。 中医中药治疗。,手术治疗 局部治疗 三大治疗手段 放射治疗 化学治疗 全身治疗 生物治疗 疗效有待研究 中医药治疗 辅助、调节治疗,恶性肿瘤治疗方法及评价,各种治疗手段的适应症和缺点(一),各种治疗手段的适应症和缺点(二),各种治疗手段的适应症和缺点(三),化疗概述概念,肿瘤化学治疗 应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身性的治疗手段。 与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射学有着本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。,化疗概

2、述发展里程,40年代： 氮芥应用于淋巴瘤 50年代： 甲氨喋呤等抗代谢药应用于血液肿瘤， 儿童急淋短暂缓解 70年代： 顺铂、阿霉素等广泛应用，化疗从姑息 向根治性过度，ALL、HD、绒癌等肿 瘤治愈. 80年代： 辅助和新辅助化疗概念的形成 90年代: 紫杉类、喜树碱类等、生物反应调节 剂、肿瘤成熟诱导分化剂、辅助治疗 G-CSF、止吐药,化疗概述发展里程,20世纪下半叶 以细胞毒药物为主，新的药物不断出现 20世纪末21世纪 细胞毒药物继续发展 分子靶点药物 生物治疗和基因治疗发展迅速,60年来肿瘤化疗取得的成绩,某些肿瘤获得治愈 HD、ALL、非何杰金氏淋巴瘤(某些类型) 、绒癌、 睾丸

3、肿瘤（生殖细胞）、肾母细胞瘤（Wilms）、胚胎性横纹肌肉瘤 、尤文氏肉瘤（Ewings）、神经母细胞瘤等. 晚期实体癌化疗疗效仍不满意，但总生存有提高 晚期乳腺癌、肠癌、胃癌、非小细胞肺癌等多数实体肿瘤 提高了某些肿瘤手术后的生存 乳腺癌、肠癌、骨肉瘤等. 提高了某些肿瘤手术切除的机会 头颈癌、直肠癌、卵巢癌等 D,抗肿瘤药物的分类及作用机理,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,微管蛋白抑制剂,拓扑异构酶抑制剂,激素类,细胞周期动力学,细胞,死亡,G1,S,G2,M,增殖细胞,无增殖 力细胞,G0期 细胞,细

4、胞增殖周期各时相的特点,化疗药物的细胞动力学分类,S期,G2期,M期,G1期,静止期G0,烷化剂 抗肿瘤抗生素,抗代谢药,博莱霉素,长春碱类,细胞周期非特异性药物,细胞周期特异性药物,自然死亡细胞群,细胞毒性药物,作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素,影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类,干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱,TOPO异构酶抑制剂：DUR、VP16、HCPT、CPT-11,激素类药,抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通,孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药：氟它胺,LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依

5、那通,生物反应调节剂,干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽,单克隆抗体类,美罗华、贺塞汀,其它,抗新生血管生成剂,酪胺酸酶抑制剂：ZD1839、格列卫,细胞分化诱导剂：维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤化疗药物的分类,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6巯基嘌呤 硫鸟嘌呤,脱氧核苷酸,DNA,RNA （tRNA、mRNA、核蛋白体）,蛋白质,微管,酶类,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸转变,氨甲喋呤,抑制嘌呤合成,抑制dTMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制DNA聚合酶,抑制RNA功能,博莱霉素,损伤DNA,阻碍修复,烷化剂、顺铂、丝裂霉素,与DNA交叉联接,三尖杉酯碱,抑制蛋白质合成,L门冬酰胺酶,VP16、HCPT、

6、ADM,抑制TOPO酶或,放线菌素D,抑制RNA合成,嵌入DNA,长春碱类,促使微管解聚,紫杉类,促使微管聚合,羟基脲、 脱氧胞苷,抑制核苷酸还原酶,作用机理,肿瘤化学治疗的实施,化疗的目的 姑息性化疗： 根治性化疗： 辅助化疗： 新辅助化疗：,姑息性化疗的策略,1. 延长生存时间； 2. 提高生活质量； 3. 减轻症状。,根治性化疗的策略,1. 使用最有效的多种药物联合化疗方案； 2. 每种药的剂量要足够，尤其是首程，尽量用至每种药物的MTD； 3. 反复多个疗程以求对肿瘤有最大杀伤； 4. 疗程间歇期尽量缩短(加强支持措施)； 5. 为减少抗药性，必要时使用交替联合化疗。,辅助化疗的原理,

7、1. 许多肿瘤术前已存在超出手术范围外的微转移灶； 2. 原发瘤切除后，残余肿瘤生长加速，对药物敏感性; 3. 肿瘤体积越小，生长比率越高，对化疗越敏感； 4. 肿瘤开始治疗越早，抗药细胞出现越少； 5. 综合以上，对微小转移灶进行早期治疗，药物疗效提高，抗药机会减少，治愈可能性增加。,辅助化疗的策略,1. 对象：预后差，高危险复发，一般情况好的病人； 2. 化疗方案：该种肿瘤晚期病变疗效最好的方案； 3. 剂量强度：足够，每种药用至接近人体MTD； 4. 开始时间：尽快，一般术后24周； 5. 疗程数：多个，一般6个月以上(半年至1年)。,辅助化疗的现状,大肠癌辅助化疗的进步,乳腺癌辅助化疗

8、的进步,1. 使巨大肿瘤缩小利于随后的手术、放疗； 2. 缩小肿瘤，改善供血供氧，对随后放疗敏感； 3. 及早开始治疗可能存在的微小转移； 4. 可观察到肿瘤对化疗的反应。,新辅助化疗的好处,1. 肿瘤缩小，原来范围变得不清楚，以致手术范围难以确定； 2. 化疗无效，失去随后手术的可能性； 3. 因化疗的严重毒性，需推迟计划中的手术； 4. 术后合并症可能增加； 5. 肿瘤消散，患者有可能拒绝下一步的手术。,新辅助化疗的缺点,了解类型及分期：根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。 确定治疗目标：根治性化疗还是姑息性化疗，术后化

9、疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。,制定化疗方案的原则,制定化疗方案的原则,了解患者的既往治疗：既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。 肿瘤化疗的个体化：了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。 尽可能采用联合化疗：在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。,间歇给药,连续给药,口服给药,静脉给药,静脉推注,静脉滴注,持续静脉滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘内注射,膀胱内注射,瘤内注射,局部给药,动脉给

10、药,动脉推注,选择性动脉灌注+栓塞,持续动脉滴注,化疗的给药途径,化疗适应证,以内科治疗为主，疗效较好，有的可达根治的肿瘤 已有播散多发转移的实体瘤 癌性胸腹和心包积液 某些癌症所致的上腔静脉压迫征、呼吸道梗阻、颅内压增高等 先期化疗（primary chemotherapy） 根治术后辅助化疗,化疗注意事项,1诊断明确: 血液学： 白血病、多发性骨髓瘤、 恶性组织细胞病。 病理： 恶性淋巴瘤、各种实体瘤。 脱落细胞学： 化疗药物：不用于诊断性治疗， 不作为安慰剂来使用,化疗注意事项,2患者一般状况较好，血象与肝、肾功能、EKG正常 3制订治疗计划 4疗程结束后进行长期随访,化疗注意事项,5停

11、药指标： 用药时间超过一般显效时间，或积累剂量超过可能显效的剂量，继续用药有效的机会不大者； 呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时； 腹泻超过每日5次，或有血性腹泻时；,化疗注意事项,血象下降 病人感染发热，体温超过38以上 出现并发症 出现重要脏器的毒性,化疗的毒副作用及其防治,化疗不良反应的分类,主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类： 红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛； 栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤

12、有色素沉着；血流不畅伴疼痛； 坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死， 甚至深达肌层。,局部刺激性,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态； 注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉 血管通畅； 应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带 和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时 内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗； 注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或 疼痛。,化疗药物外渗漏和化学性静脉炎预防措施：,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,

13、据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,皮肤毒性,临床表现： 抗癌药物常引起的全身皮肤毒性反应为脱发、皮肤色素沉着、角化过度及皮疹。 1脱发 许多抗癌药物如阿霉素等蒽环类药、环磷酰胺、放线菌素D、MTX、5-FU等均可引起脱发。脱发通常是可逆的，停药12月后毛发可再生，恢复。,2皮肤色素沉着 放线菌素D、MTX、5-FU、博莱霉素等均有使皮肤对阳光增敏的作用，使皮肤易于晒黑。白消安则可使黑色素量增加，而使皮肤色素沉着。 3博莱霉素可使皮肤增

14、厚、角化、色素沉着。,皮肤毒性,1脱发 目前还缺乏有效可行的方法，应向患者说明，停止化疗后毛发常可以再生、恢复。佩戴假发是可行的方法。 2化疗患者应避免日晒，皮肤角化及色素沉着停药后多可恢复。,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。 预防措施： 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品； 避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头； 化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,脱发的预防和护理,预防脱发的物理方法,表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；严重者

15、会导致死亡 处理原则： 对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需 要预防性抗过敏治疗。 局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好 转后继续用药； 如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体 拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压 药或支气管扩张药。,化疗药物的过敏反应及处理原则,化疗药物引起的消化道反应分类,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与5-HT3受体结合,5-羟色胺（5-HT）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、 内脏躯体运动核）,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,常用止吐药物分类及作用机理,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合； 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗； 预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,化疗引起呕吐的处理原则,中医处理,恶心呕吐 和剂 旋复代赭汤 心下痞硬、噫气不除者，兼见