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1、1,1,处方调配,首都医科大学附属 北京世纪坛医院 孙路路,2,2,医院药学工作内容,(一)药品供应 制剂 采购 (二)药品管理 药品质量 安全管理 经济管理,(四)处方审核与干预 规范性审核 适宜性审核 干预与点评 用药趋势监测 (三)处方调配 准确，防范调配差错 高危药品、醉药品调配、兴奋剂药品等 (五)对患者的用药结果负责 观注结果安全有效,核对,药品通用名称 药品规格,易混淆药品区分,（一）易混淆药品的分类 1、 分类 看似：外观、外包材相似。包括颜色、形状相似。 听似：药品名称发音相似。 多规：一品多规（是指成份相同，规格不同或生产厂家不同或剂型不同）。,易混淆药品区分,（一）易混淆
2、药品标识：,人人胰岛素类似物 优泌乐系列胰岛素类似物 优泌乐系列,优泌乐 笔芯 3ml 300u 赖脯胰岛素注射液,优泌乐25 笔芯 3ml 300u 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）,优泌乐50 笔芯 3ml 300u 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（50R）,包装设计相似 人胰岛素类似物 优泌乐系列,中美主海施贵宝制药有限公司,12,听似药品,14,高危药物的差错,15,高危药物定义,高危险药物是指药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药物（high-risk medication / high-alert medication）。这类药物的特点
3、是一旦发生使用差错，后果非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤。,16,高危药物设专柜,如何防范？,10%氯化钾用法用量,钾90%由肾脏排泄，10%由肠道排泄。 用法用量：用于严重低钾血症或不能口服者。一般用法将10%氯化钾注射液1015ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注（忌直接静脉滴注与推注）。补钾剂量、浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善而定。钾浓度不超过3.4g/L（45mmol/L），补钾速度不超过0.75g/小时（10mmol/小时），每日补钾量为34.5g（4060mmol）。在体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时，如尖端扭转型心室性心动过速、短阵、反复发作
4、多行性室性心动过速、心室扑动等威胁生命的严重心率失常时，钾盐浓度要高（0.5%，甚至1%），滴速要快，1.5g/小时（20mmol/小时），补钾量可达每日10g或以上。如病情危急，补钾浓度和速度可超过上述规定。但需严密动态观察血钾及心电图等，防止高钾血症发生。小儿剂量每日按体重0.22g/kg(3mmol/kg)或按体表面积3g/m2计算。,高钾血症,血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，7.0mmol/L则为严重高钾血症。高钾血症有急性与慢性两类，急性发生者为急症，应及时抢救，否则可能导致心搏骤停,临床表现,心血管系统和神经肌肉系统症状的严重性取决于血钾升高的程度和速度，有无其他血浆电解质
5、和水代谢紊乱合并存在 心血管症状：高钾使心肌受抑心肌张力减低故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生心律失常但不发生心力衰竭。心电图有特征性改变且与血钾升高的程度相关。当血钾大于5.5mmol/L时心电图表现为Q-T间期缩短。T波高尖对称，基底狭窄而呈帐篷状；血钾为78mmol/L时P波振幅降低，P-R间期延长以至P波消失 神肌肉接头症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清 其它症状：由于高钾血症引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心呕吐和腹痛。由
6、于高钾对肌肉的毒性作用可引起四肢瘫痪和呼吸停止。所有高钾血症均有不同程度的氮质血症和代谢性酸中毒。后者可加重高钾血症,治疗,高钾血症起病急骤者应采取紧急措施，还应根据病情的轻重采取不同的治疗方法 1、急性严重者：（1）高血钾可使心肌细胞静息电位降低而阈电位不变，使二者差距减小，从而使心肌细胞兴奋性增加。钙离子可能使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距拉大，使心肌兴奋性趋于稳定。紧急措施为立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于510分钟注完，如果需要，可在12分钟后再静注1次，可迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短，故在静脉推注后，接着应持续静脉滴注。可在生理盐水500ml或5%葡萄糖液中加入
7、10%葡萄糖酸钙2040ml静脉滴注。钙对血钾浓度无影响 （2）降低血清钾的治疗方法：将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素。如遇心衰或肾脏患者，输注速度宜慢。如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至25%50%。在滴注过程中密切监测血钾变化及低血糖反应。亦可静脉推注5%重碳酸氢钠溶液，继以5%碳酸氢钠150250ml静脉滴注。此方法对有代谢性酸中毒患者更为适宜。既可使细胞外钾移入细胞内，又可纠正代谢性酸中毒。对用透析维持生命的终末期肾衰患者效果则不理想。对终末期肾衰患者可用血液透析移除体内钾,治疗,2、轻、中度者 （1）低钾饮食 每天摄入钾限于5060mmol 2）停止
8、诱发药物 停止所有可能导致血钾升高的药物 3）阳离子交换树脂 以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。如乙烯磺酸钠树脂或多乙烯苯钠可口服，也可保留灌肠，但口服比灌肠效果好。灌肠时可将40克树脂置于200毫升20%山梨醇液中作保留灌肠，保留1小时后解出大便 4）去除诱因 去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的疾病 是最快和最有效的方法。可采用血液透析或腹膜透析，但后者疗效相对较差，且效果较慢。应用低钾或无钾透析液进行血液透析，可以使血钾几乎在透析开始后即下降，12小时后血钾几乎均可恢复到正常。腹透应用普通标准透析液在每小时交换2L的情况下，大约可交换出5mmol钾，连续透析3648小时可以去除18024
9、0mmol钾,低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L；心电图检查有低钾图像；临床表现符合低钾血症,钾摄入减少：一般饮食含钾都比较丰富。故只要能正常进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是惟一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重 钾排出增多（1）经胃肠道失钾这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的
10、血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾 （2）经肾失钾这是成人失钾最重要的原因。引起肾排钾增多的常见因素有：利尿药的长期连续使用或用量过多；某些肾脏疾病；肾上腺皮质激素过多；远曲小管中不易重吸收的阴离子增多；镁缺失；碱中毒 （3）经皮肤失钾汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失 细胞外钾向细胞内转移：细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但机体的含钾总量并不因此减少。1）低钾性周期性麻痹发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病 。2）碱中毒细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞内
11、。3）过量胰岛素用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症 。 4）钡中毒引起钡中毒的是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等 粗制生棉油中毒：近二三十年来，在我国某些棉产区出现一种低血钾麻痹症，在一些省内又被称为“软病 。,临床表 现,1.神经肌肉系 统 常见症状为肌无力和发作性软瘫，后者发作前可先有肌无力，虽然发作与血浆K+绝对水平有关，但与细胞内外K+梯度的关系更为密切，梯度越大则静息电位与阈电位差值越大，以致肌肉兴奋性减低，在血浆K+升高时也可发生瘫痪，发作以晚间及劳累后较多，受累肌肉以四肢最常见，头颈部肌肉一般不受累，但可累及呼吸肌而出现呼吸困难
12、，发作前可有四肢麻木感，继而乏力，最后自主活动完全消失，一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻，患者不能站立，行走，坐着或蹲着不能站起，较轻者可靠手扶支撑物勉强站起，不能自主翻身，也可发生痛性痉挛或手足抽搐，中枢神经系统大都正常，神志清醒，可有表情淡漠，抑郁，思睡，记忆力和定向力减退或丧失等精神方面的症状，脑神经罕见受累，神经浅反射减弱或完全消失，但深腱反射，腹壁反射较少受影响,临床表 现,2.心血管系统：低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞，轻症者有窦性心动过速，房性或室性期前收缩，房室传导阻滞；重症者发生阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤，缺钾可加重洋地黄和锑剂中毒，可导致死亡，
13、周围末梢血管扩张，血压可下降；心肌张力减低可致心脏扩大，重者发生心衰，心电图改变出现u波，常提示体内失钾至少在500mmol/L,临床表现,3.泌尿系 统：长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病，肾小管浓缩，氨合成，泌氢和氯离子的重吸收功能均可减退或增强，钠排泄功能或重吸收钠的功能也可减退，结果导致代谢性低钾，低氯性碱中毒 4.内分泌代谢系 统：低钾血症可有糖耐量减退，长期缺钾的儿童生长发育延迟，低钾血症患者，尿钾排泄是减少的（24小时），但由肾小管性酸中毒和急性肾功能衰竭引起者，尿钾排泄量增多的（40mmol/24小时 ）。 5.消化系 统：缺钾可使肠蠕动减慢，轻度缺钾者只有食欲缺乏，腹胀，
14、恶心和便秘；严重缺钾者可引起麻痹性肠梗阻 。,治疗,应根据血钾水平而决定。血钾在3.54mmol/L者不必额外补钾，只需鼓励患者多吃含钾多的食品，如新鲜蔬菜、果汁和肉类食物即可。血钾在3.03.5mmol/L时，要根据患者具体情况确定是否补钾。如果患者过去曾患心律不齐、充血性心力衰竭、正在用洋地黄治疗的心衰、缺血性心脏病和有心肌梗死病史者则应补钾。患者一般情况良好者可只鼓励吃含钾多的食品，或口服钾制剂。血钾低于3.0mmol/L者则应补钾 。 轻症只需口服钾，以10%氯化钾为首选药。在口服钾制剂过程中应监测血钾。如果血镁低于0.5mmol/L，则应肌注50%硫酸镁。也可用10%的硫酸镁口服,治
15、疗,重症患者（包括有心律不齐、快速心室率、严重心肌病、家族性周期性麻痹）应静脉滴注钾制剂，常用制剂也是氯化钾。在滴注过程中应监测血钾或用心电图监测。对合并有酸中毒或不伴低氯血症者宜补给31.5%的谷氨酸钾溶液20ml加入5%葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，此时不宜用氯化钾 。,29,建立高危药品的警示系统： 高危药品提示 最大剂量提示 最大疗程提示 给药方式提示 给药间隔提示 ,如何防范？,30,小结：药品管理,质量管理 影响药品质量的主要因素 质量管理主要措施 入库验收 效期管理 存储条件 安全管理 防盗 防止非使用者获得(高危、兴奋剂、麻麻醉） 防止调配差错 经济管理 数量准确 金额准确,31,防范调配差错,正确的调配药品 高危药品调配 麻醉和“精”药品调剂 兴奋剂药品调剂,32,The mission of pharmacists is to help people make th best use of drugs,谢谢！,谢谢大家！,2013. 6.20,Tel: 63926362 E-mail: ,
