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1、人寿保险合同纠纷实务困境 发言人：陈豪,内蒙古自治区保险行业协会 中国呼和浩特,前言,保险作为我国现代经济的重要产业和风险管理的基本手段，一直以来得到了党中央、国务院的高度重视，通过三十多年的改革实践创新，保险业发展实现了重大跨越，已经成为现代经济的重要产业，我国已跻身世界保险大国行列，并正向世界保险强国迈进。2014年，我国保险业保费收入首次迈上2万亿元台阶，保费规模跃居全球第三，行业服务能力进入了一个新阶段。 完善的法律规范制度能确保保险业始终沿着既定的目标稳步前行而不偏离方向；顺畅的定纷止争机制能维护正常的经济秩序，化解保险业发展中的诸多矛盾纠纷，保障各保险法律关系主体的正当权益。,目
2、录,人身保险合同纠纷概况,保险合同最根本的原则是诚信原则，社会诚信体系建设的状况对保险合同的履约和保险行业的发展有着至关重要的影响。但保险合同纠纷产生，与其合同的特殊性有着密切关联，主要表现为保险标的是人身风险，但风险不可预知、不可测量、无法假设，所以大部分普通消费者无法对其产生感性认识，从而理性地分析。加之，保险合同缔约过程中，投保人的保险专业知识和谈判能力都处于弱势一方，保险公司提供的格式条款对于投保人而言显得过于专业，一旦产生争议，容易产生一边倒的舆论上的口诛笔伐。,人身险保险合同纠纷概况,人身险保险合同纠纷概况,与此同时，社会对保险的认知仍存在误区，一方面，社会普遍存在契约精神缺乏问题
3、，既表现在缔约过程中投保人的盲目轻信，又反映在履约过程中保险人的拒绝担当；另一方面，保险业在发展初期粗放经营，掠夺性开发,广大消费者对保险行业的信任和了解还有待提升。,人身险保险合同纠纷概况,2016年内蒙古保监局共计接收2632件（含产、寿险）消费者投诉案件，合同纠纷2629件。 涉及人寿保险公司投诉835件，有关合同纠纷是832件，这其中退保产生的纠纷466件，理赔产生纠纷185件，服务产生纠纷95件，承保产生纠纷33件，保全产生纠纷50件，其他纠纷3件。,2016年我区人身险保险合同纠纷投诉情况,人身险保险合同纠纷概况,2016年我区人身险保险合同纠纷投诉情况,一是，混淆保险产品与理财产
4、品、与银行储蓄对比现象仍然存在，夸大收益、缩短保险期限、承诺高收益、未尽到条款说明义务等销售误导问题尤为突出。 二是,诱导投保人不如实告知健康状况，不如实回答回访，代抄录风险提示语，以保单升级为由诱导消费者退保后再保。 三是,收付费管理不严格、保单质押贷款违规操作、客户信息不真实、回访不到位等。 四是,承保理赔前后服务态度差距大，引发纠纷和矛盾。未征得消费者同意自动垫缴保费，退保申请处理不及时等服务问题。,人身险保险合同纠纷实务困境,尽管保险法及司法解释等法律法规对保险合同出现的种种情况予以了明确和适用，但从保险合同纠纷司法实务和理赔实务工作中，对于一些热点、难点问题的保险法律的适用上，仍然是
5、“各执己见”“公说公的理、婆说婆的理”的一种状态。,人身险保险合同纠纷实务困境,人身保险包括人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。在全部人身保险业务中，人寿保险占绝大部分。 由于各家保险公司采用的格式条款便捷交易，同时采用代理人销售模式，因此，“格式条款”和“代理行为”成为保险合同纠纷中两大顽疾。 保险纠纷案件事实一般比较清楚，但由于当事人在诉讼中所处的地位不同，导致了保险人与投保人、被保险人、法官、律师等对法律的理解和适用有了争议。,人身险保险合同纠纷实务困境,保险合同成立于生效时，是保险人承担保险责任的前提，其核心是免责条款的说明 义务。实践中表现为： 一、保险人的免责条款说明义务。 （保
6、险代理人明知被保险人不符合投保条件仍然劝说其投保的） 二、条款释义不属于免责条款 实践中：免责条款或责任限制条款因没有尽到说明义务而无效,（一）关于人身险保险合同免责条款的效力,人身险保险合同纠纷实务困境,投保人徐先生，某村村民，曾于1998年在某医院行结肠癌手术。2013年3月代理人张某得知徐某情况后，积极向其推销重疾保险，徐某表示不愿意购买，但张某反复向徐某解释并介绍保险的好处。2013年7月20日徐某决定为自己购买了某保险公司重大疾病保险，保额20万元。在填写投保书时，对于保险公司的所有健康询问项目回答“无”，仅在补充说明栏标注“五年前得过病”，无明确疾病名称、就诊时间以及就诊医院。因告
7、知项目不明，公司对其进行常规体检，同时再次询问既往患病情况，投保人填写为“1998年因外伤导致肠穿孔在朝阳医院手术治疗”已愈。”保险公司考虑其仅为外伤住院，故同意其投保申请。 2014年7月23日，徐先生因为“肝细胞癌，丙肝肝硬化失代偿期，门脉高压，脾大、脾功能亢进，腹水，食道静脉曲张，结肠癌术后，糖尿病2型，低蛋白血症，上呼吸道感染”在解放军361医院住院治疗，2014年10月27日徐先生现供公司提交相关材料申请理赔重疾保险金、住院医疗金。在接到徐先生申请材料后，理赔人员发现病史记载：1998年在某医院行结肠癌手术。经与徐先生联系，未否认相关病史，并表示1998却因结肠癌住院治疗，但是患者姓
8、名记录为徐东（被保险人兄长）。随后调查人员到医院复印相关病例：住院日期1998年3月17日至1998年4月11日，出院诊断：乙状结肠癌。,代理人明知投保人不符合投保条件仍然劝说其投保,人身险保险合同纠纷实务困境,2011年5月2日投保人马某以其配偶万某为被保险人投保某保险公司终身寿险15万元，附加重大疾病保险8万元。万某于保险期间内因高血压、主动脉夹层，到新疆医科大学第一附属医院住院治疗，并行腔内隔绝术。因重大疾病保险条款约定“动脉内血管成形术不在保障范围内”，保险公司以未达到合同约定的重大疾病标准为由拒绝赔付重大疾病保险金，对医疗险予以正常赔付。万某不服，诉至法院。,条款释义不属于免责条款,
9、人身险保险合同纠纷实务困境,保险法第十七条： 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。,人身险保险合同纠纷实务困境,保险法司法解释二 第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，
10、人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。 第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该
11、项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。,人身险保险合同纠纷实务困境,（二）关于人身保险合同中投保人如实告知义务,保险法司法解释二第五条 保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。,故意不如实告知,过失未履行如实告知义务,人身险保险合同纠纷实务困境,被保险人江某，女，49岁，2008年2月9日，江某丈夫姚某为其购买了某保险公司重大疾病保险并附加住院医疗，基本保险金额为5万元，受益人为其丈夫姚某。在投保单既往病史一栏中，姚某填写“无”。 2008年9月13日，被保险人江某因突发头疼不适而紧急入住人民医院
12、检查治疗，经抢救无效而死亡死亡原因为“脑出血”、“脑疝”。受益人姚某于2008年9月27日向保险公司报案。保险公司接到报案后，对此案迅即进行了调查。经调查核实：1.人民医院的入院记录记载，姚某，即投保人丈夫陈述江某患有高血压病10年，且间断服药治疗。治疗记录中也显示，江某在医治期间血压一直呈较高状态。2.调查人员走访被保险人单位，医务室的工作人员证实5年前单位体检的时候曾发现被保险人血压偏高，建议他到正规医院就诊治疗。3.调查人员在医疗保险报销处也找到了被保险人因高血压病就诊治疗的报销票据。因此，保险公司认为投保人姚某投保时没有履行如实告知义务，隐瞒高血压病史，故保险公司做出了拒赔、解约且不退
13、还保险费的处理决定。,投保人故意隐瞒病史,人身险保险合同纠纷实务困境,2010年8月1日，李某为王某，向某保险公司投保了B终身重大疾病保险人身保险合同，受益人为王某。2011年9月9日，王某在北京某医院住院治疗，被诊断为患骨髓增生异常综合征，王某为此支付医疗费11260元。出院后，王某向保险公司提出了保险金请求。保险公司经了解，王某2006年7月于北京某医院骨髓穿刺检查为骨髓机场综合征，随即以李某在订立合同时未就王某的就健康状况未向保险公司如实告知为由，拒绝给付保险金并解除保险合同。李某认为，其按照保险合同的约定履行了有关义务，不存在违约行为。保险公司拒绝给付保险金、解除保险合同皆没有法律依据
14、，因此起诉保险公司继续履行保险合同并承担赔偿保险金义务。,人身险保险合同纠纷实务困境,投保人不如实告知义务,保险人的说明义务之困惑 保险公司面对恶意带病投保、故意不如实告知的客户，如何维护自身权利？ 在投保人不履行如实告知义务情形下，除斥期间届满是否当然导致解除权的丧失？ 解除权与撤销权竞合该怎么适用？,人身险保险合同纠纷实务困境,2014年1月17日，被保险人被确诊为胶质瘤，2014年1月28日，被保险人向某保险公司投保重大疾病保险，保额20万元。2016年1月29日，被保险人在北京肿瘤医院接受住院治疗。2016年3月末，被保险人向保险公司申请理赔，保险公司以故意未如实告知为由拒赔。被保险人
15、认为合同成立，已经超过2年，保险公司已丧失合同解除权，遂向人民法院提起诉讼，要求保险公司予以理赔。 保险公司收到诉状后，以投保人恶意欺诈应当适用合同法第54条为由，提起撤销权之诉。 一审法院审理认为被保险人明知自己身患重大疾病仍然欺诈不履行如实告知义务，与保险人订立合同，属于合同法第54条之规定，判决予以撤销。被保险人不服，上诉至二审法院。二审法院予以维持。,人身险保险合同纠纷实务困境,撤销权行使,（三）保险合同内容的理解,保险合同条款是保险人承担保险责任的依据，对保险合同的内容的理解是保险纠纷的解决核心，因保险合同条款多为保险公司制定的格式条款，保险术语多语言晦涩难懂。一般投保人或者被保险人
16、很难完全理解保险条款的意思，经常会对保险责任条款、免责条款与保险公司产生分歧，在保险公司拒绝赔付时，投保人和被保险人通常会要求适用不利解释原则。,条款中对于疾病的程度、标准的表述,人身险保险合同纠纷实务困境,人身险保险保险合同纠纷实务困境,添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴,添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴,2014年10月1日报案人余某称被保险人小王在鄂尔多斯市中心医院确诊为脑梗，脑死亡昏迷，入院呼吸机辅助呼吸，10月3日被保险人身故。保险合同条款约定：需持续使用呼吸机96小时以上。保险公司拒赔。 1、已经达到使用呼吸机96小时且生存的 2、虽使用呼吸机未达到96小时，但被保险人已经身故的 “保险合同约定使用呼吸机需要达到96小时以上”,保险合同条款的理解,人身险保险保险合同纠纷实务困境,添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴,添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴,2006年2月9日，王某的父亲为其投保某养老年金保险即一年期附加险。2006年7月11
