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1、华中科技大学协和医院 风湿病科,几个概念 Reumatology Reumatism Arthritis Reumatoid Arthritis (RA) Reumatoid Factor (RF) Osteoarthritis (OA) Nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAID),类风湿关节炎（RA）,RA 学 习 目 标,掌握RA的临床特点 掌握RA诊断标准及治疗要点 了解RA的特殊类型 了解RA 的病因和发病机制,纠正2个错误观点,RA=风湿性关节炎 RA=“风湿病” “痹症”,概述,类风湿关节炎是一种以慢性进行性、对称性多关节及其周围组织非化脓
2、性炎症为主的全身性自身免疫性疾病。临床特点：多数关节呈对称性肿胀、压痛，常从掌指关节起病，早期为游走性，发作与缓解交替，晚期关节僵硬、畸形、功能严重受损。 女性多见。,RA的流行病学,世界范围分布，包括所有种族和民族 患病率：总约1%（0.4% - 5.0%），我国0.4% 发病率：总29/10万人口（20 - 40），我国不详 性别：女性男性，约3：1 年龄：任何年龄，随年龄增高而发病率增加。女性高发年龄为45 - 54岁,病因和发病机制,不明，是一种自身免疫性疾病 病因： 1. 遗传因素：HLA-DR4 2. 环境因素：病毒（如EB病毒）、细菌等 3. 其它因素：性激素、精神等 机理： 1
3、.分子模拟学说 2.局部组织的MHC-II类分子过度表达,病理变化,滑膜炎：是类风湿关节炎的基本病理改变 血管炎：较典型的是类风湿结节,病理过程,致病抗原被T细胞所识别和T细胞的激活 T细胞增殖和B细胞的活化与增殖，滑膜新生血管形成，细胞因子产生 炎症反应开始与进行，大量炎症细胞向滑膜组织聚集，形成明显的滑膜炎症，细胞因子大量产生，放大炎症反应 滑膜炎症反应加剧，血管翳形成并侵入软骨；软骨细胞被激活，血管翳细胞及软骨细胞释放蛋白酶，破坏软骨 软骨下骨组织侵蚀，关节结构破坏；纤维组织修复与组织破坏过程同时进行,滑膜炎：是类风湿关节炎的基本病理改变,临床表现,RA的四种特征性表现 对称性和多发性关
4、节痛 晨僵 慢性波状渐进性进展，最终可致关节畸形 类风湿结节,RA特殊类型,幼年类风湿性关节炎 老年型类风湿性关节炎（多肌痛型和RS3PE） 回纹型风湿症 成人still病 Felty综合征 健壮型RA,实验室及其他检查,血常规 血沉 C反应蛋白（CRP） 类风湿因子（RF） 抗角质蛋白抗体 免疫复合物和补体 关节滑液 关节X线检查 类风湿结节的活检,诊断标准,晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周 有三个或以上的关节肿，病程至少6周 腕、掌指、近侧指关节肿至少6周 对称性关节肿至少6周 有皮下结节 手X线片改变（显示有骨质疏松和关节间隙的狭窄） RF阳性 以上7项中，如有大于或等于4项者可诊断
5、类风湿关节炎,鉴别诊断,血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎；瑞特综合征；银屑病关节炎） SLE Gout OA 结核性关节炎 风湿性多肌痛,治疗目的,抑制炎症 防止关节损害 保护关节功能 阻止病情发展 提高生活质量,治疗要点,一般治疗 药物治疗：非甾体抗炎药 慢性抗风湿药 激素 生物制剂 手术治疗,非甾体抗炎药,双氯酚酸钠：有口服片剂和栓剂2种剂型 扶他林：有外用的乳胶剂和口服片剂2种 剂型 其它：布洛芬、芬必得、消炎痛、瑞力芬等 COX-2选择性/特异性抑制剂：莫比可、西乐葆、万络,慢性抗风湿药,甲氨蝶呤（MTX） 柳氮磺吡啶 来氟米特（爱若华） 羟基氯喹 环磷酰胺（CTX） 金制剂 中药雷公
6、藤多甙、正清风痛宁,糖皮质激素应用注意事项,NSAID药物不能耐受和/或达不到效果时 小剂量应用 短程应用 口服或关节腔内注射 注意不良反应：骨质疏松、糖尿病、HPA轴抑制、感染、皮肤改变、白内障及青光眼、精神症状,RA的生物制剂治疗,尚不成熟 抗细胞因子单克隆抗体(抗TNF-a单克隆抗体、抗IL-6单克隆抗体、抗IL-1单克隆抗体) T淋巴细胞接种、抗CD4单克隆抗体 抗细胞粘附蛋白单克隆抗体 r-干扰素（IFN-r） 基因治疗,治疗方案,早期联合治疗方案得到推崇 金字塔方案 下台阶方案 锯齿型方案 上台阶方案,活动判断与预后,活动判断：临表、ESR、CRP等 预后： 1.关节内关节外 2.起病重隐袭 3.起病小关节受累大关节受累 4.RF阴性 RF阳性 5.年轻者中，男女 6.实验室指标判断,谢谢,
