吞咽电刺激治疗

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1、吞咽障碍的电刺激治疗,首都医科大学宣武医院 康复医学科 汪洁,2,与吞咽有关的肌肉解剖,3,Uvula：悬雍垂； Palatoglossal arch：舌腭弓； Soft palate：软腭；palatopharyngeal arch：咽腭弓；Posterior wall of oral part of pharynx：口咽部后壁；palatine tonsil in tonsillar fossa：扁桃体窝内的腭扁桃体；Dorsal surface of tongue：舌背面,4,与吞咽有关的主要肌肉,吞咽是最复杂的躯体反射之一，有100多块肌肉参与.每天平均进行吞咽600余次。 与吞咽有关

2、的面部肌肉： 颊肌（buccinator，面神经支配）此肌紧贴口腔侧壁，可以外拉口，使唇、颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮， 与口轮匝肌（orbicularis）共同作用，能作吹口哨的动作。,5,咀嚼肌,咬肌(masseter，三叉神经) 收缩时上提下颌骨，参与咀嚼。 颞肌(temporalis，三叉神经)使下颌上提，后部纤维使下颌骨向后。 翼内肌(三叉神经) 收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。 翼外肌(lateral pterygoid，三叉神经) 收缩时拉下颌关节盘，作张口运动。一侧作用时，使下颌移向对侧。,翼外肌,6,舌骨上肌群,二腹肌（digastric，前腹：三叉神经，后腹：面神经）有 前

3、后二腹。作用降下颌骨，上提舌骨。 下颌舌骨肌（mylohyoid，三叉神经）作用上提舌骨。 茎突舌骨肌（stylohyoid，面神经）作用上提舌骨。 颏舌骨肌（geniohyoid，第1颈神经前支）作用上提舌骨。 吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩，上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。,7,舌骨上肌群 二腹肌digastric 颏舌骨肌mylohyoid 舌骨下肌群 肩胛舌骨肌 (omohyroid) 胸骨舌骨肌,8,舌骨下肌群,甲状舌骨肌 吞咽时上提甲状软骨 2.甲状舌骨肌,9,与吞咽有关的软骨,epiglottis：会厌； thyroid cartilage：甲状软骨； hyoi

4、d bone：舌骨；cricoid cartilage：环状软骨； 1st tracheal cartilage：第一气管软骨； arytenoid cartilage：杓状软骨,10,会厌软骨贴附于甲状软骨上半部，用以支持会厌。会厌通常直立以方便空气进入喉，吞咽时，喉受肌肉收縮而提升，会厌即受舌根部挤压而往下盖，于是会厌便遮住部分通往喉的开口，這樣可以防止食物和液体進入呼吸道。,11,环咽肌与 咽缩肌,上咽缩肌：附着于颅骨及下颌骨的突起處，弯曲围绕在咽最上面部分 中咽缩肌：起始于舌骨突起处，以扇状围绕咽的中間部分。 下咽缩肌：起始于喉部软骨，并环绕咽部空腔的最下面部分。 下咽缩肌的最下面有部

5、分肌纤维经常保持在收缩状态，因此可避免呼吸时空气进入食道,12,环咽肌与咽缩肌,13,梨状隐窝pyriform sinus,咽下缩肌往前连接到甲状软 骨的两侧，这些纤维与两侧的 甲状软骨之间形成间隙，这些 间隙即梨状隐窝。,14,会厌谷vallecula与梨状隐窝,15,吞咽的神经支配,16,吞咽的神经支配,三叉神经(CN V) 运动神经支配 咀嚼 颞肌、咀嚼肌、翼内肌和翼外肌 舌喉 下颌舌骨肌,、二腹肌前腹 使软颚绷紧 腭帆张肌 感觉神经支配 食团处理 来源于口、颊和舌前2/3肌膜（不包括味觉）的感觉,17,吞咽的神经支配,面神经 (CN VII) 运动神经支配 唇闭合: 口轮匝肌、颧肌 颊

6、部张力升高: 颊肌 舌喉 二腹肌后腹、茎突舌骨肌 感觉和自主神经支配 味觉 来源于舌前2/3的味觉 分泌唾液 通往下颌下腺及舌下腺的副交感神经纤维,zygomatic branch：颧支； buccal branch：颊支； cervical branch：颈支； marginal mandibular branch下颌缘支,18,吞咽的神经支配,舌咽神经 (CN. IX) 运动神经支配 咽部收缩 上咽缩肌 舌喉 茎突咽肌 感觉及自主神经支配 味觉及感觉 来自舌后1/3（包括味觉） 、软颚、咽门和咽上部的感觉。 分泌唾液 通往腮腺的副交感神经纤维,19,迷走神经 (CN. X) 吞咽的神经支配

7、 运动神经支配 腭咽闭合 腭帆提肌 舌底部回缩 腭舌肌 咽部挤压 咽缩肌 气道闭合 所有喉内肌 UES闭合及开放 环咽肌 食道能动性 食道肌肉系统，包括食道近侧1/3的横纹肌及食道远侧2/3的平滑肌 注意: 迷走神经是影响颈部下结构的唯一颅神经。 感觉神经支配 感觉 来自软颚、咽后部及下部和所有喉部的感觉信息,20,吞咽的神经支配,副神经 (CN. XI) 运动神经支配 咽部缩短 腭咽肌 舌下神经(CN. XII) 运动神经支配 舌运动 所有舌外附肌群和内附肌群,21,吞咽困难的检查与评价,22,吞咽困难的检查与评价 一、X线录像吞钡检查 X线录像吞钡检查是全面检查吞咽功能的有效方法，尤其是咽

8、、食管期。常规X线录像吞钡检查要求病人口含10ml钡剂大口吞下，作正、侧位线投照录像。改进的录像吞钡检查每个病人要进行至少三种质地的食物吞咽检查。通常是让病人咽下液体钡、钡糊和包以钡糊需咀嚼的小饼干，而且用量少，约13勺。,23,X线录像吞钡检查所见,滞留(Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状隐窝时的状况 残留(Residuals) 吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状隐窝的状况 溢出(spillage) 在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况 时序及协调性 (timing & coordination) 吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者

9、出现返流 误吸、渗透(aspiration , Penetration) 渗透: 食物或液体进入喉前庭。 误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺,24,X线录像吞钡检查所见,环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) 环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式: 松弛/开放缺乏 松弛/开放时间不当 松弛/开放不完全,25,钡餐检查阅片内容,准备期 咀嚼、舌肌运动 口腔期 内容物运送、控制等 咽腔期 时序性 Timing 协调性 Coordination 肌肉收缩力 Strength 喉移动 Laryngeal excursion 会厌反折 Epiglottic inversion 异

10、常表现 滞留, 残留, 返流, 溢出, 渗透, 误吸等,26,误吸的发生率,国外改良吞钡研究显示：41例患者中17例有误吸。其中3例（17。6%）有呛咳性误吸，其余14例（82。4%）表现为无症状性误吸。咳嗽-这一误吸的保护性反射，在误吸的大部分患者中并没有观察到。这比其他文献报道的30-50%的无症状性误吸的发病率要高很多。,27,M=下颌 V=会厌谷 H=舌骨 E=会厌 P=钡液渗入喉腔 Lv=被钡液覆盖的喉 Tr=气管 A=气管内误咽的钡液,28,表 口面运动功能的检查 动作 左 右 动作 左 右 唇 闭唇 舌 伸舌 给阻力闭唇 给阻力伸舌 唇角上抬 舌尖上抬 给阻力唇角上抬 给阻力舌尖

11、上抬 噘嘴 舌根抬高 给阻力噘嘴 给阻力舌根抬高 下颌 上抬 伸舌双侧运动 给阻力上抬 给阻力舌双侧运动 张嘴 软腭 发声时抬高 给阻力张嘴 评分：正常； 轻度； 中度； 重度,29,气道保护的三道防线,在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延伸，上方的称为假声帶(false vocal folds)，因为它不会发出声音。此皱襞內的肌肉用于吞咽时关闭喉。 下方的皱襞是真声帶(true vocal folds)，內含弹性纤维负责声帶振动发声. 迷走神经激活咽腔的关闭. 它是经三步实现的: 1.真声带的内收 2.假声带的内收 3.勺会厌襞的内收 经这些活动, 会厌完全地向 下拉,盖住喉入口, 防

12、止误吸.,30,咽期吞咽障碍,喉结构 声音嘶哑 发声不能 声带关闭不能 会厌返折差 喉结构上提不能或不充分或延迟 无效吞咽 喉上提不能、减慢、幅度降低吞咽启动不能 用力吞咽 吞咽延迟,31,咽期吞咽障碍,年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部（lower edge of the mandible crosses the tongue base）时才能触发吞咽。如果食团到达该点时不能触发吞咽，称作吞咽反射延迟。吞咽反射延迟增加了误咽的危险。这种患者的最大困难是进食稀薄的流质。通过X线吞钡检查可以测定吞咽反射延迟的时间。,32,咽期吞咽障碍,一旦食团

13、到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，而咽壁会向前运动，这就产生了一个压力梯度，推动食团向下。如果舌后部运动不充分，在会厌谷留有残渣。当吞咽完成后，会误咽残渣。 当喉抬高轻度受损，某些残渣会在吞咽后保留在喉的上部。在这种情况下，患者有误咽的危险。 喉抬高中度受损，使得会厌基部和勺状软骨（arytenoid cartiliges）之间的关系不充分，可能造成气道开放。,33,喉上抬差，吞咽启动困难 钡剂滞留并穿透，误吸,34,咽期吞咽障碍,环咽肌失弛缓 即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位 5%的脑卒中患者的吞咽困难是因环咽肌不能松弛造成

14、。当环咽肌不能松弛，食物就会堆积在咽部，产生误吸。这时食物会在梨状隐窝堆积，严重者残渣会遍布咽下部，造成吞咽后误吸。,35,咽期吞咽障碍,环咽肌功能障碍的体征及症状： 感觉喉咙中有块状物，感觉食物粘着于食道内 无法打饱嗝 呛咳，吞咽困难 口、鼻返流 喉部上抬降低 常有返流病史 咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑 呕吐反射减退或消失 可伴有构音障碍 梨状窝和/或会厌谷积聚和食物残留 渗透、误吸 在C6-7水平可见钡柱狭窄 MBS 前后位投影（AP）经常可见不对称现象,36,环咽肌打开不能,37,呛咳的原因,吞咽前咳嗽: 提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼时，食团会滑落咽,或吞咽反射始发延迟，食物过早流入咽喉

15、部。 吞咽中咳嗽: 吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。只有5%的吞咽障碍患者存在气道闭合障碍。 吞咽后咳嗽:吞咽后误吸有几种不同的情况： 1. 口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道; 2. 食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那里，再次吞咽。而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉; 3. 由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端 观察喉上抬: 可用手指触摸喉结，感觉吞咽时喉结的上下跳动。舌骨上抬减退可造成咽期吞咽障碍，增加了会厌谷残渣，增加了误咽的危险,38,电刺激 在吞咽障碍的应用,39,肌纤维的类型,肌纤维分成两大类， I 型和II型。这些肌纤维具有以下截然不同的特性： I型 II型 收缩速度 慢 快 耐力 高 低 疲劳 慢 快 做功 低 高 尺寸 小 大 功能 静态体位 动态爆发,40,肌纤维的类型,所有肌肉均含两种类型肌纤维。根据特定肌肉的功能，一种类型的肌纤维所含比例高于另一种。一般认为高速、动态和相对有力的吞咽动作是由II 型肌纤维促成的 。一些在吞咽过程中活跃的肌肉含有较高比例的II型肌纤维 (腭帆提肌、咽缩肌的下方纤维、环咽肌)。,41,肌纤维的类型,废用