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1、急性肾损伤的诊断与治疗,中山大学附属第一医院肾内科 毛海萍 余学清,Outline,急性肾损伤的新概念 急性肾损伤的分期 急性肾损伤的生物学标志物 急性肾损伤的替代治疗 治疗时机 治疗方式 治疗剂量 总结,急性肾损伤与急性肾衰竭(ARF),目前，国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。 AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006,GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变,GFR开始下降,GFR明显异常,既往 ARF
2、 的诊断标准,混乱而多种多样； 2003年Mehta等在文献中发现16种； 2002年Kellum等在文献中发现35种； 共同特点： 溶质的清除：常用血肌酐，有时用尿或血尿素氮； 24小时尿量：480500ml/24h，或0.5ml/kg/h； 区别慢性肾脏病基础上的AKI：排除或单独标准。,Mehta RL, et al. J Am Soc Nephrol 14:2178-2187, 2003 Kellum JA et al. Curr Opin Crit Care. 8:509-514, 2002,2004年560个中心AKI标准,Ricci Z, et al. Nephrol Dial
3、Transplant 2006;21:690-696,AKI的界定值？,血肌酐0.5 mg/L; 血肌酐1.0 mg/L; 血肌酐25%; 血肌酐50%; 血肌酐 25%2.5 mg/L; 血肌酐1mg/dl/2d;,Death,AKI 是患者死亡的独立危险因素,Normal,Increased risk,Kidney failure,Damage, GFR,住院病人AKI的年龄分布,From National Center For Health Statistics, National Hospital Discharge Survey,血肌酐与患者预后,Chertow GM, et al.
4、 J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3365-3370,2005年9月在阿姆斯特丹召开了AKI的国际研讨会。 提出了AKI的定义、诊断和分期的统一标准。,AKI 的定义,AKI 是指不超过 3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。,AKIN Organizing Committee 2005 Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006 Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006,AKI的诊断标准,肾功能在48小时内突然降低： Scr升高绝对值0.
5、3mg/dl（26.5umol/L）; Scr较前升高50%； 持续6小时以上尿量0.5ml/kg/h。,符合下列条件之一：,单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。,AKIN Organizing Committee 2005,Outline,急性肾损伤的新概念 急性肾损伤的分期 急性肾损伤的生物学标志物 急性肾损伤的替代治疗 治疗时机 治疗方式 治疗剂量 总结,AKI的分期标准,RIFLE 标准 2005年阿姆斯特丹AKI合作研讨会标准,AKI合作研讨会标准,I,II,III,Increased creatinine x0.5 OR 0.3mg/dl,
6、UO .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased creatinine x2,Increase creatinine x3 or creatinine 4mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dl),High Sensitivity,High Specificity,AKI分期标准的特点,明确了诊断AKI的时间窗，即48小时； 提高了AKI诊断的敏感性，即血肌酐轻微升高0.3 mg/dl； 既包含血肌酐绝对值改变，也包含相对于年龄、性别、体重指数
7、、既往肾功能状况等差异的相对值改变； 尿量标准仍然是诊断AKI的重要指标。,Outline,急性肾损伤的新概念 急性肾损伤的分期 急性肾损伤的生物学标志物 急性肾损伤的替代治疗 治疗时机 治疗方式 治疗剂量 总结,AKI的生物学标志物,Scr ：年龄、性别和种族的影响 两性霉素B引起的ARF：男:女 2:1 男性是AKI的危险因素 ? Bates DW, et al. Clin Infect Dis 32: 686693;2001 不能区分肾损伤的性质和类型 不能明确肾小球或小管病变的位置和程度,Scr不是评估肾功能的准确指标,Scr不是判断肾功能损害的敏感指标,Cystatin C 与AKI
8、,Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int. 2004 ;66(3):1115-22,Cystatin C升高早于Scr升高12天,肾小管损伤的生物学标志物： 肾损伤因子-1( KIM-1) 半胱氨酸、肝素结合蛋白( Cyr61) 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(NGAL) IL-18,AKI的影像学检查,应用新型造影剂的核磁共振检查 提供肾内血流动力学变化的信息 近端小管功能紊乱的水平和程度 肾内炎症情况,Prasad PV,et al. J Magn Reson Imaging, 2001;13: 744747 Kobayashi H,et al. Kidney
9、Int 2002;61: 1980-1985 Jo S, et al. Kidney Int 2003;64: 4351,新型理想的AKI标志物,在血肌酐升高之前可诊断AKI； 对AKI的病情轻重能进行分层诊断； 有助于判断AKI的预后。,Outline,急性肾损伤的新概念 急性肾损伤的分期 急性肾损伤的生物学标志物 急性肾损伤的替代治疗 治疗时机 治疗方式 治疗剂量 总结,AKI进行RRT治疗的指征,少尿 (尿量200ml/12h)； 无尿 (尿量50ml/12h)； 高钾血症 (血钾6.5mmol/L)； 严重酸中毒 ( pH7.0）； 155 mmol/L血钠120 mmol/L； 血尿
10、素氮30mmol/L； 尿毒症性脑病、心包炎； 水负荷过重。,Lameire N. Acute Renal Failure. Lancet 2005;365:417-430,AKI接受血液透析的时机,创伤合并AKI进行CVVH的时机,Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813,(Mean: 42.612.9),(Mean: 94.528.3),n=41,n=59,心脏外科术后合并AKI进行CVVH时机,Elahi MM, et al: Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 1027-1031 De
11、mirkilic U, et al: J Card Surg 2004; 19: 17-20,n=28,n=36,n=27,n=34,AKI进行RRT的时机: PICARD Study Data,Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pub,Outline,急性肾损伤的新概念 急性肾损伤的分期 急性肾损伤的生物学标志物 急性肾损伤的替代治疗 治疗时机 治疗方式 治疗剂量 总结,IHD与CRRT治疗AKI,Guerin C, et al. Intensive Care Med 2002; 28:1411-1418,IHD与CRRT治疗AKI:
12、 HEMODIAFE Study,Vinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385,IHD与CRRT治疗AKI,Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163,IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复,Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163 Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455 Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332,*percentage of s
13、urvivors,IHD与CRRT治疗AKI,腹膜透析和CVVH治疗AKI,Phu NH, et al: N Engl J Med 2002; 347:895-902,Outline,急性肾损伤的新概念 急性肾损伤的分期 急性肾损伤的生物学标志物 急性肾损伤的替代治疗 治疗时机 治疗方式 治疗剂量 总结,血液透析治疗AKI的剂量,Paganini EP, et al: Am J Kidney Dis 1996; 28 (suppl 3):S81-S89,Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310,血液透析治疗AKI的频度,预后,Schiff
14、l H, et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310,血液透析参数,血液透析治疗AKI的频度,CVVH治疗AKI的剂量,Ronco C, et al: Lancet 2000; 356:26-30,Ronco C, et al. Lancet 2000; 356:26-30,CVVH治疗AKI的剂量 Kaplan-Meier Survival,Outline,急性肾损伤的新概念 急性肾损伤的分期 急性肾损伤的生物学标志物 急性肾损伤的替代治疗 治疗时机 治疗方式 治疗剂量 总结,总结-1,明确 AKI 定义、诊断标准和分期，有助于： 流行病学的研究； 改善和提高AKI的预后； 建立国内和国际合作研究网络平台； 为跨学科和协会间的交流提供平台。 一种标志物对不同病因和临床情况的AKI具有不同的敏感性和特异性，必须立足于研究多种具有潜能的AKI标志物。,总结-2,CRRT治疗的最佳时机：“早期”优于“晚期” CRRT治疗的最佳方式： IHD和CRRT治疗AKI的疗效、病死率和并发症发生率相似； PD在救治AKI中的作用有限； 进一步的研究仍在进行。 CRRT治疗的最佳剂量： 高剂量的CRRT可降低AKI的死亡率； 增加透析频率可提高AKI的生存率； 大型的前瞻性研究正在进行。,谢谢！,
