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1、血细胞计数仪及其临床应用 四川大学华西第二医院杨慧利用血细胞计数仪进行血常规检查是目前临床应用最为广泛的检查项目，正确合理地使用和解释检验项目及结果是临床诊断的前提和必要条件。缺铁性贫血的早期，MCV和Hb在正常范围，RDW可能怎样变化？多参数血细胞计数仪的使用为临床提供了大量普通手段难以测量的参数，使血细胞形态学观察不再局限于显微镜下少数细胞的微观结构，对血细胞的体积分布情况，离散程度，特别是异常体积血细胞的数量、分布区域有了更进一步的了解，使形态学和病因之间的联系更加紧密，更能反映病因学。利用血细胞计数仪对血细胞进行分析，其优越性不光表现在血液病的筛查与早期诊断上，对疾病治疗过程中的动态观
2、察也是其它检查所不能及。现就常见的血细胞参数变化及血细胞直方图等问题作初步探讨。一、血细胞计数仪的优点最新出现的血细胞计数仪采用了电子、光学、化学等技术，可以更全面、更准确、更快速对单个或多个样本血液中的白细胞、红细胞及血小板等进行分析，精确度高，成本低廉，在第一时间为临床医生提供了准确、丰富的实验检查资料。数据储存方便、利于提取和分析，已成为临床医学实践中最为重要的诊断方法之一。比起传统的手工方法，血细胞计数仪具有明显的优势，但如果操作不当，结果的可信度也会大打折扣。二、如何保证血细胞计数仪结果的可信度？保证标本的生理状态 采集标本应严格按照标准的操作流程，避免溶血、污染等现象的发生，防止“
3、垃圾进垃圾出”。分析中做到准确、精确 使用血细胞计数仪进行分析是要做到操作熟练，参数设置恰当，保证监测信息的准确可靠。合理评价检测结果 由于血细胞计数仪获得的数据是立体的，多方面的，因此有必要全面、详细地分析和评价试验的结果，切不可武断行事，同时应该结合病人的临床症状给出正确的诊断结论。三、血细胞直方图的临床应用直方图是血细胞计数仪用电阻抗原理对血细胞进行检测，以细胞体积为横坐标，细胞的相对数量为纵坐标，表示某一种细胞数量分布情况，可反映细胞体积大小异质性的直观的表达方式，主要由白细胞直方图、红细胞直方图和血小板直方图共同组成。不同型号的血细胞计数仪的分析结果稍有不同，本文以KX-21型血细胞
4、计数仪为例，分别就白细胞、红细胞和血小板直方图的临床应用进行讨论。下面让我们先看看报告的组成吧(一) KX-21型血细胞计数仪报告组成1. 普通血常规结果 包括白细胞总数（WBC）、红细胞总数（RBC），血红蛋白浓度（HGB），红细胞比积（HCT）、平均红细胞体积（MCV），平均红细胞血红蛋白含量（MCH），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）以及血小板计数（PLT）等。这些指标的正常参考值见表1。表1 血常规正常参考值2. 正常白细胞直方图特征白细胞分类及正常参考值见表2，主要有6个部分，分别如图1所示。其中：(1) (2) 表示滴入溶血剂后的小白细胞个数比率和个数，相当于淋巴细胞；(3) (
5、4) 表示滴入溶血剂后的中细胞个数比率和个数，相当于单核细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞。(5) (6) 表示滴入溶血剂后的大白细胞个数比率和个数，相当于嗜中性粒细胞。表2 白细胞正常参考值图1 正常白细胞直方图3. 正常红细胞直方图特征红细胞分类及正常参考值见表3，图2是正常红细胞直方图的分布特征，（7）表示RDW-SD，即红细胞分布宽度SD，它是将直方图顶点的高度定位100%，自下而上高度为20%时红细胞分布宽度，是反映红细胞体积异质性改变的参数，能客观地反映红细胞大小不等的程度。主要用途是缺铁性贫血的诊断和疗效观察；缺铁性贫血和地中海贫血的鉴别诊断；有助于贫血的病因学分类。表3 红细胞正
6、常参考值图2 正常红细胞直方图4.正常血小板直方图特征血小板分类及正常参考值见表4，图3是正常血小板直方图的分布特征。（8）PDW：血小板分布宽度，将直方图顶点的高度定位100%，自下而上高度为20%时血小板分布宽度，对检测血小板凝集，与红细胞的重叠等有意义。（9）MPV：平均血小板容积，低鉴别线和高鉴别线之间的血小板平均容积，被认为可以提供血小板早血功能，体内血小板动态等有用信息。（10）P-LCR：大血小板比率，12fl与高鉴别线之间的血小板比率，对检测血小板凝集，与红细胞的重叠以及监测血小板造血功能等有意义。图3 正常血小板直方图下面让我们着重看看这些直方图的临床意义（二）白细胞直方图的
7、评价1.白细胞系统的指标（表5）表5 白细胞系统的指标中文全称英文简称细胞总数WBC中性粒细胞百分率GRAN%,绝对值GRAN淋巴细胞百分率LYM%,绝对值LYM中值细胞百分率MID%,绝对值MID嗜酸性粒细胞百分率EO%,绝对值EO嗜碱性粒细胞百分率BASO%,绝对值BASO单核细胞百分率MONO%,绝对值MONO变异淋巴细胞百分率ALYM%2.白细胞直方图（1）嗜中性粒细胞增高，核左移 如图4所示，中性粒细胞比例增高或淋巴细胞比例减低时，白细胞直方图表现为粒细胞峰明显变大,淋巴细胞峰明显变小。严重细菌感染时，如果中性粒细胞发生中毒性改变，粒细胞峰可向左移动或向右延伸。图4 嗜中性粒细胞增多
8、 图5 单核细胞增多（2）单核细胞比例增高(图5) 白细胞直方图表现为在单核细胞区出现一个明显的峰,其大小与单核细胞比例增高的程度有关，常显示“R3”报警提示。值得注意的是，仪器显示的“MO”或“MID”增高仅表示可能是单核细胞增高，也可能是嗜酸性粒细胞或幼稚细胞等，因此，必须涂片染色后经显微镜确认。图6 淋巴细胞减少 图7 嗜酸性粒细胞增多（3）淋巴细胞减少（图6）（4）酸性粒细胞比例增高(图7) 白细胞直方图上也在单个核细胞区出现一个明显的峰,其大小也与嗜酸性粒细胞增高的程度有关,注意事项与单核细胞比例增高相同。红细胞溶解不全，白细胞凝集等的直方图特征分别见图8和9。值得注意的是，异常的直
9、方图仅提示检查者粗略判断各类白细胞细胞比例变化或有无明显异常细胞出现，提示在显微镜复检时应注意这些变化的真正病理意义，或在正常人体检中筛选是否需要进一步血涂片检查，仅根据白细胞直方图的变化来进行临床诊断的说法是不正确的。图8 红细胞溶解不全 图9 白细胞凝集 （三）红细胞直方图的评价1. 红细胞系统的指标主要包括：红细胞计数（RBC），血红蛋白浓度（HGB），红细胞比积（HCT），平均红细胞体积（MCV），平均红细胞血红蛋白含量（MCH），平均红细胞的血红蛋白浓度（MCHC），红细胞分布宽度（RDW），红细胞直方图（RBCHISTOGRAM）等。其中，MCV，MCH，MCHC三项又被称为红细胞
10、指数，是判断贫血的经典参数，但临床实践发现，MCHC的异常往往是由测量误差所致，而并非真实的疾病状态，给临床判断带来不便。但有两种情况例外，一个是严重缺铁性贫血MCHC表现为减少，另一个是遗传性球性红细胞增多症时MCHC增高，这两种情况MCHC具有重要的实验室检查价值。RDW是由红细胞体积的变异系数表示，比红细胞大小不均的观察更为客观准确，其增大的临床意义有：（1）用于IDA诊断与疗效观察，IDA时，增高，当MCV正常时，RDW增大为早期缺铁的指征，补铁后，RDW正常。（2）用于小细胞低色素性贫血的鉴别诊断，IDA时RDW升高，而轻型地中海贫血时，RDW正常。（3）对贫血进行分类（Bessma
11、nff分类法）：将MCV与RDW结合对贫血分类更完善。关于传统的RBC参数与RDW变化与贫血的关系总结如表6，7，8。表6 各种贫血MCV、MCH、MCBC的变化 表7个中贫血RDW的变化 表8基于MCV和RDW的贫血分类法MCV减低MCV正常MCV增高RDW正常REW增高RDW正常RDW增高RDW正常RDW增高儿童缺铁成人早期或混合营养缺乏再障叶酸/B12慢性疾病Hbs(2/3)或地贫慢性疾病贫血性血红蛋白病肝病无贫血杂合子地贫HbH病无贫血的血红蛋白或酶一场骨纤免疫性溶血肝病CLL冷凝集素病MDS新生儿2. 红细胞直方图正常红细胞分布在50200fl范围内，呈左偏态分布，利用红细胞体积的异
12、质性可以一目了然的观察到根据MCV和RDW为基础的贫血分类，观察贫血治疗后的反映以及各群红细胞的MCV。如红细胞大小发生变化或异质性改变，均可见红细胞直方图左移或右移，或出现双峰。（1）小细胞贫血时，RDW正常，红细胞主群左移，分布在0-100fl，峰顶在75fl处。主要是“小细胞低色素”RDW轻度增高，红细胞主群左移，分布在50100fl，峰顶在65fl处，主要见于“小细胞低色素和不均一性。RDW明显增高，直方图表现为有两个细胞峰，小细胞峰左移，峰顶在50fl处，大细胞峰封顶在90fl处，“小细胞低色素和不均一性”。（2）大细胞性贫血（图10，11）时，主要有以下几种情况： RDW正常，红细
13、胞主群右移，分布在75130fl，峰顶在100fl处，即“大细胞性”。RDW轻度增高，红细胞主群明显右移，分布在75150fl，峰顶在105fl处，RDW轻度增高，“大细胞、均一性”。RDW明显增高，红细胞峰明显右移，有两个细胞峰，峰顶在100fl处为主，“大细胞、不均一性”。（3）正常细胞性贫血： RDW正常，红细胞主群分布在55110fl，峰顶在88fl处，“正常分布”。RDW轻度增高，红细胞主群分布在40120fl，峰顶在80fl处，“不均一性”。RDW明显增高，红细胞分布在40150fl，峰顶在90fl处，怀疑异常分布，“不均一性”。各种常见贫血RBC直方图见图12，13。缺铁早期，血
14、细蛋白(Hemoglobin， Hb)，MCV尚属正常的情况下HDW可增高。故RDW在缺铁贫的早期诊断上有意义，经铁剂治疗恢复期的红细胞直方图，由于造血原料得补充，造血系统增生，网织红细胞增高，此时红细胞直方圈出现大小不同的细胞群体，RBC直方图呈现取峰，基线增宽，标志着治疗有效，一段时期还会增高，且MCV、MCH、MCHC值均恢复正常。巨幼细胞性贫血图峰右移，峰值低，基底部增宽，说明体积大的细胞分布多，示为大细胞性贫血（图14）。图10 大细胞性贫血 图11红细胞大小不等图12 各种常见贫血的RBC直方图图13 缺铁性贫血与轻型低贫的RBC比较A治疗前 B治疗后7天 C治疗后17天，D治疗后
15、20天 E治疗后26天，F治疗后223天图14 某贫血患者治疗前后红细胞直方图的变化情况（四）血小板直方图的评价仪器在230fl范围内分析血小板，直方图上正常血小板集中在215fl，呈左偏态分布，在2530fl处，曲线逐渐接近横坐标（图15）。（1） 大血小板（图16）：峰右移，35fl处接近横坐标，MPV明显增高。（2） 血小板凝集(图17)：分布峰左侧起点高，离横坐标0.6cm，右侧在20fl处，离横坐标0.4cm.与正常差别明显。血片上可见515个凝集成堆的血小板。（3） 此外还有例如小红细胞干扰，小血小板等均可导致血小板直方图异常。血小板为多功能的细胞在生理止血及某些病理过程起着重要的作用。血小板是巨核细胞浆分出的片断， 易于粘附、聚集和破坏，干扰因素多，必须对图形、数据进行谨慎分析，并且寻找出结论的实验室和临床证据。除了以上分析的干扰外，还应结合显微镜下分析结果。图15 正常血小板直方图 图16 巨大血
