通过事件管理改进安全概述.ppt

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1、通过事件管理改进安全,2012年11月,安全经验分享,研讨会目的,了解事件事件管理的步骤 熟悉事件调查的方法,事件的定义,SHE事件（SHE Incident）：造成或有可能造成不良后果的一个非计划的或异常的事件、一系列事件和情境、或一个慢性或重复性的状态。 不良后果包括: 火灾； 伤害/疾病； 工艺泄露、工艺异常或保护措施失效； 显著的环境影响； 重大的资产损失； 违反法律法规要求； 机动车辆事件；等,未遂事件,未遂事件（Near Miss）：即使实际并未产生不良后果，但具有明确的可能性会产生不良后果（如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的事件。 易燃物的泄露，但未被点燃； 激活安全防护装

2、置/系统（安全阀、爆破片、联锁） 交通事故未造成严重后果 关键安全设备故障未造成严重后果,谁应该负责调查事件事故?,我们认为 直线管理者应负责所有事件事故的调查。,管理层的职责,确保所有的事故事件都得到报告。 建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。 建立体系和程序。 沟通进行事故调查的意义。 提供资源。 执行跟踪，避免重复事件发生。 确认沟通体系的有效性。,1-3,事件管理的十个步骤,所有 事故都是可以 预防的,1、初始的响应,协调处理危机 现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！ 重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前: 建立警戒区以保护现场 要采取措施防止现场因包括天气等变化而被破坏 相

3、关证据的“质”及“量”都会快速消失 收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录 按需要对事故现场和设备拍照 目击者的记忆会随时间推移而变得模糊不清 运用文字记录、录音、录影等各种方法询问重要的关系人 根据法律法规的要求，报告相关政府部门,事件管理的十个步骤,所有 事故都是可以 预防的,2.1、初步报告,初步报告的内容： 以简要条列方式报告已知的事实 WHAT：事件事实的简单描述，包括事件性质和初步分级。 WHEN：日期，时间 WHERE：事件发生的地点 WHY：事件的直接原因 WHO: 员工、承包商、客户？ HOW：事故是如何发生的 立即采取的改正措施 注意：事件分级很重要但是比起救助

4、员工来得次要的！,2.2、事故的类型,工艺安全 火灾、爆炸 环境 交通 人员伤害 设备事故,2.4、初步报告,初步报告的途径： 电话 书面 当面 邮件 初步报告的方法： 通过各级管理层，有的业务平台/部门会制定很详细的汇报方法。 重大事故要及时通报事故进展。,2.5、初步报告,书面的初步报告格式 邮件报告： 简要描述事件 5W1H 紧急改正措施 说明会在何时进一步提供详细情况,事件管理的十个步骤,所有 事故都是可以 预防的,3.1、调查小组,选择小组成员 确定职责 确定调查范围 小组规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。,3.2、选择小组成员,经理/主管 安全人员 工程师 专

5、家 操作/维护人员 员工/员工代表 其他人员 小组内一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人员,3.3、调查组长的职责,保证调查及时、彻底 召集并主持会议 确保小组致力于迅速的完成调查 保证小组能获得足够的资源 确保小组成员的充分参与 与管理层沟通调查进展状况 确保报告的完成,3.4、管理层参与的程度,主持调查会议. 将主持的工作交给直属下属，自己出席会议。 致开幕词，然后离开。 确保会议的召开，审阅完成的报告。 在调查进程中，定期审阅进展报告。,事件管理的十个步骤,所有 事故都是可以 预防的,4、确定事实,作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事件事实的证据(P.R.O.B

6、.E) People 人 - 通过面谈了解相关信息 Record 记录 - 各种记录是最好的信息源 Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、关系 Beliefs 信念 - 了解相关人员的信念及其原因 Equipment 设备 受到损坏的设备,4.1 人 - 通过面谈来获得信息,面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展面谈。,计划,开场白,开放式 提问,封闭式 提问,结论,报告,4.1.1 目击者,首先，我们必须清楚地认识到，人并不能完美地记录并重现发生的事实。 视觉

7、不仅仅是由视网膜上的图象决定的。 仅仅一个目击者不能对发生的时间有一个完整的观察。 人们的记忆并不能像录像机和DVD那样按事件的顺序播放。,4.1.1 目击者,大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事实。 害怕受到惩罚 受到周围人的压力 受到其他人的影响 不当的面谈和沟通,4.1.2 计划,选择目击者： 不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈一人。 应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。目击者可能包括：,4.1.2 计划,选择面谈地点： 选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。 在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物能帮助目击者想起

8、事故的详情。但必须考虑到目击者的感情、周围的工作环境和天气情况等。 安排的房间要安静、舒适（气温/光线）、轻松。 不要有分散注意力的文件和物品。 座位安排： 面对面？ 排排座？,4.1.2 计划,选择面谈人员： 选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也可以是“陌生人”。 最好两名面谈人参加； 一人提问， 一人观察记录。 其它注意事项： 事先准备面谈提问提纲和检查表,4.1.3 开场白,即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责任。面谈本身对目击者来说还是一种压力。 事先对事故调查程序的培训很重要。 用和事故无关的话题来“破冰”。 打消目击者的顾虑。 解释事故调查的流程。 告知调查记录是保密的。

9、强调事故调查的目的。 允许目击者提问。,4.1.4 开放式的提问,开放式的问题不是是非题（超过一个答案），问题举例如下： 你看到了什么？ 当时发生了什么？ 是什么吸引了目击者的注意？ 当被面谈者犹豫时不要提供完成描述的建议。 认真倾听目击者的描述，不要急着问跟进问题。 可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节,4.1.5 封闭式提问,封闭式的问题是非题（只有一个答案），封闭式问题举例如下： 这是什么时候发生的？ 你有没有看到? 在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一步的信息。 灵活循环使用开放式和封闭式问题。 避免诱导性的问题，诱导性问题举例如下： 为什么他开车开得那么快？,开放

10、式 提问,封闭式 提问,4.1.6 结论,结束时总结被面谈者提供的信息 防止错误的理解和疏漏 向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议 往往他们提供的建议是最好的 面谈结束时 向目击者表示感谢。 告诉他可能还需要他的帮助。 不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。,4.2 记录,事故调查需要的记录： 培训记录 设备故障记录 设备维护保养记录 同类事故报告 交班记录 巡检记录 DCS、PLC数据 工艺安全管理文件（ PSI ，PHA） 操作规程 目击者和相关人员面谈记录,4.2 记录,在哪里可以找到记录： 人事部门 维修保养部门 SAP 、ERP系统 工程部 技术部 车间、班组 HSE部门

11、工厂档案室 生产现场 DCS，PLC 机台和打印机 垃圾筒和废料堆场,4.3 方位,事故现场的物物、人物的方位为事故调查提供有价值的信息。可以使用各种技术进行精确描述： 现场测绘 绘制示意图 照相 录像 抛射物图 方位的数据可以告诉我们： 爆炸物飞了有多远？ 安全阀是否打开？ 风向？ 东-南-西-北,4.4 设备,直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查： 这些设备使用了有多久了? 周围环境如何? 零件是什么材质? 图纸和零部件表 备件使用情况 设备维修保养记录 使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相

12、关的信息。,4.5 归纳事实,将意见和事实区分开来 根据询问得到的信息，而不是假设 从实物证据获得的信息 文件记录方面的信息,气候,设备,判断,速度,劳保用品,培训,照明,干扰,事实,过滤信息,事件管理的十个步骤,所有 事故都是可以 预防的,5、什么是关键因素？,造成事件事故发生（或被合理推断为很可能造成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观 这些情况包括实物、人员和系统上的因素，都有不完善的方面或者有改善空间 。,5、确定关键因素,确定事故的关键因素对于提出有效的建议来防止事故再发生是必不可少的。 即使在因素是显而易见时，调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。 综合性调查通常辨识那

13、些应当予以加强的、基础的操作/管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问题。 确定事故的关键因素的步骤: 证据分析 时间表 原因分析 结论,5.1、证据分析,证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。 在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。 应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。 证据分析的技术列举如下： 目视 检漏 机械测试 化学分析 重演事故场景 （图示电脑模拟或实物模拟）,5.1.1、重演事故经过,当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作： 画图法 模型

14、 现场重演 FLASH？ 电脑模拟 （模型） BP事故动画,5.2、时间表,时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和 WHY TREE 和 FTA 结合使用效果更佳。 简单的格式： 时间 - 事件 时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。 要包括行为和条件。 充分使用已经收集的信息。 注意使用统一的时钟。,5.2.1、建立事件发生时间表,从问询中得到的信息中选出“确实”的数据，依据时间顺序，罗列所有与事件事故有关的事件。 查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。 分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线索。,5.2.2、时间列表

15、示例：,2011年11月土建工程施工开始； 2011年11月设备及管线未到施工现场； 2012年2月承包商开始进行CNG供气设备安装，管线未连接加气机； 2012年2月工艺管线进行打压试验，包括水压和气密试验，用白酒进行水压试验达35Mpa,气密试验达25Mpa 2012年4月由于加油站内整体地面升高，加气机也升高了15公分； 2012年5月承包商现场进行管线与加气机连接后，试运行，加了两台车的天然气后，将设备停止运行； 2012年7月1日设备正式运行，在运行时断断续续出现设备管件连接处泄漏等问题，并现场及时进行维修处理 2012年7月18日区域向采购部提移动式可燃气体报警仪，并当天给站内进行

16、配备； 2012年7月22日因18采购的可燃移动报警仪型号不对，又调换成测试天然泄漏报警仪； 2012年7月23日晚18点30分左右，运行工发现工作现场压力表显示压力较低；检查发现1#加气机地坑内天然气浓度超过报警值； 2012年7月23日晚18点35分站长报告区域经理，内容为1#加气机发生泄漏，区域经理指示停掉1#加气机； 2012年7月24日7点30分设备部接到设备报修通知； 2012年7月24日9点设备部管理人员到达现场停止现场全部加气设备，阻止继续泄漏； 2012年7月25日土建施工单位到达现场，挖开作业坑打到管线泄漏点； 2012年7月26日管线安装施工单位到达现场，与工程设备部人员对接后，准备进行焊接作业；,5.3 原因分析,就象玩拼图游戏，我们已经对发生的事实有了一个比较完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。 原因分析将为我们挖出事故的根本原因。,5.3.0、事故致因模型,安全管理体系缺陷,直接原因,事件,损失,间接原因,人员 因素,作业条件因素,不安全行为,设备 故障,接触,5.3.0、根本（体