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1、嘉定区中小学行为规范示范校评估申报表 学 校 所 在 区 申 报 人 填表日期 年 月 日 上海市嘉定区教育局申报承诺本单位自愿参加本次嘉定区中小学行为规范示范校评估，并对以下事项作出郑重承诺：1.评估申报材料中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确；2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查工作；3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人员，为其提供必要的便利条件；4.评估期间，不向评估专家和相关人员赠送任何礼品、礼金及有价证券等。校长： 日期： 表一、学校概况学校名称电话地址邮编学校性质公办/民办小学/初中/高中/完全中学/九年一贯制/十二年一贯制学校规模班级数学
2、生数学校是否有寄宿制学生有/无如有，所占百分比校长职称任职年限学校行为规范教育负责人手机电话学校行为规范教育组织机构图、领导机制和职能分工学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉(2012.1起）序号获奖名称及等级获奖单位或个人授奖机构授奖时间表二、现行学校发展规划中有关行规教育的内容节选表三、本学期德育工作计划注：可附页。表四、行为规范教育目标与举措行规教育培养目标行规教育现状分析行规教育重点举措注：可附页。表五、行规教育相关制度列表表六、学生自主管理表七、与行为规范教育相关的实践研究及研究成果(2012.1起）序号项目名称项目来源立项、结项时间负责人研 究 成 果表八、与行为规范教
3、育教育相关的公开发表论文、著作等(2014.1起）序号论文或著作名称作者发表期刊或出版社发表时间表九、品牌项目及特色表十、示范辐射和展示交流情况(2014.1起）表十一、学校自评和区级评分一级指标二级指标学校自评区级评分A管理保障20A1组织管理10A2制度建设5A3环境氛围5B教育实施30B1目标内容6B2教育方法8B3教师垂范10B4学生自主6C学生行为表现30C1生活习惯7C2学习习惯7C3人际交往8C4公共规范8D示范辐射20D1实践研究5D2品牌特色10D3展示辐射5说明：1.在评估周期内凡出现以下问题，将予以调查，调查结果将作为评估结果的重要依据：学校出现违法违纪、违背教育规律、违反基本办学规范的重大事件，教师师德问题，重大刑事案发，重大安全卫生事故。2.各项二级指标的评分精确到0.1分。区级专家组综合评审意见专家签名：日期：区教育主管部门审核意见负责人： 公章： 日期：
