改革发展创优培训课件.ppt

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1、改革发展创优,医院评审讲座,厦门大学中山医院 张振清,2,目录,什么是职业素养,1,医院评审标准,2,医院评审策略,3,CONTENTS,医院评审目标,1,三级综合医院评审标准（2011年版）卫医管发【2011】33号 2011年4月18日,医院评审暂行办法 卫医管发【2011】75号 2011年9月21日,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）卫办医管发【2011】148号 2011年11月25日,4,通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。,国家依法履行监管职责 医院依法执业规

2、范诊疗 提高医院科学管理水平 增强医院凝聚力 提高医院竞争力,各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。,7,不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。,周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。,9,10,提高认识，统一思想，注重正确导向作用,科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构,完善医院评审的制度和标准体系,建立医院质量常态评价机制,健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作 建立信息化的医院质量常态

3、评价机制。 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价,加强医院评审的组织管理,12,医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审： （一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的； （二）省级卫生行政部门规定的其他情形。,13,新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。,14,目录,医院评审目标,1,医院评审标准,2,医院评审策略,3,CONTENTS,15,16,17,18,19,标准如何设计？,如果说，评审标准是一棵

4、,各级医院标准 各类医院标准,卫生法律法规规章规范指南 三级综合医院标准,20,一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能 由医院自行决定即可开展的项目。,优秀 良好 合格 不合格 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。,25,标准设计,突出改革要求,突出

5、依法执业,突出持续改进,突出质量安全,体现内涵建设,体现以评促建,体现以人为本,体现科学决策,28,凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进,凡事都应有明确的责任部门、责任人， 又要有协作协调机制,30,表述方式,第一章 坚持医院公益性,6节31条33款 核心标准4款 1.3.1对口支援 1.4.2应急组织指挥体系 1.4.3.1灾害脆弱性分析与对策 1.4.3.2各类应急预案,第一章 坚持医院公益性,1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 医院设置符合卫生区域规划； 三级医院的功能任务明确：急危重症、疑难疾病 规模适宜、与功能任务匹配：技

6、术梯队、技术能力、急诊科、重症医学科、重点专科,第一章 坚持医院公益性,1.2医院内部管理机制科学规范 公益性与政府指令： 保障基本医疗服务的相关制度与规范 政府指定的公益项目 公立医院改革相关任务： 住院医师规范化培训 诊疗规范、临床路径、单病种管理 缩短平均住院日 基本药品目录规定与监督体系 特需服务,第一章 坚持医院公益性,1.3承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 对口支援 晋升前到农村1年 传染病防治 急诊绿色通道 健康教育 双向转诊 统计工作,第一章 坚持医院公益性,1.4应急管理 应急预案 应急组织指挥体系 应急演练 停电事件对策 应急物资,第一章 坚持医院公益性,

7、1.5临床医学教育 教学基础要求 本科与研究生教育 住院医师规范化培训 继续医学教育 培养县级骨干 指导下级医院 推广适宜技术,第一章 坚持医院公益性,1.6科研及其成果推广 制度、措施、条件 重点学科与重点实验室 科研项目与成果 科研成果转化 药物临床试验机构,第二章 医院服务,8节33条38款 核心标准5款 2.3.2.1急诊首诊 2.3.2.2重点病种 2.6.1.1患者权益 2.7.1.1投诉管理 2.7.1.2医疗纠纷,第二章 医院服务,没有最好，只有更好 以人为本，以病人为中心 就医体验，持续改进,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务 卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见

8、卫医管发200995号（09年9月30日） 卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知 卫办医管发2011111号 （2011.8.18） 第二章 医院服务1.预约服务.docx,第二章 医院服务,二、门诊流程管理 ： 优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ； 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊； 调配医疗资源，做好协调配合； 突发事件预警机制和处理预案； 开展多学科综合门诊 ； 晚间门诊和节假日门诊； 第二章 2.门诊流程管理.docx,第二章 医院服务,三、急诊绿色通道管理 布局、设备设施符合要求，实行724小时服务； 配备医护人员； 检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（） 重

9、点病种的急诊服务流程与规范；（） 应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通； 第二章 3.急诊绿色通道管理.docx,第二章 医院服务,五、基本医疗保障服务管理 严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医； 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目； 保障人员的权益，强化参保患者知情同意； 第二章 5.基本医疗保障服务.docx,第二章 医院服务,六、患者的合法权益 保证医务人员履行告知义务。（） 知情同意说明内容应有记录。 进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。 开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意。 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 第

10、二章 6.患者的合法权益.docx,第二章 医院服务,七、投诉管理 医院投诉管理办法(征求意见稿)（09.8） 卫生部关于印发医院投诉管理办法（试行）的通知（09.11.26） 实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（） 妥善处理医疗纠纷；（） 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案； 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务； 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ； 第二章 7.投诉管理.docx,第二章 医院服务,八、就诊环境管理 就诊接待、引导、咨询服务； 明显、易懂的标识； 环境清洁、舒适、安全；

11、保护患者的隐私设施和管理措施； 执行无烟医疗机构标准（试行） ； 落实创建“平安医院”九点要求； 第二章 8.就诊环境管理.docx,第三章 患者安全,10节25条 核心标准4条,第三章 患者安全,确立查对制度，识别患者身份：唯一标识；两种以上方式；关键流程；转接流程；第三章 患者安全1.身份识别.docx 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤第三章 2.医务人员沟通.docx 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：执行率100%第三章 3.手术核查.docx 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求： 全员依从95%，重点科室正确率100%，全员95%第三

12、章 4手卫生5.特殊药.docx 特殊药物的管理，提高用药安全,第三章 患者安全,临床“危急值”报告制度危急值报告.pptx 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生:床头卡能防范跌倒吗？ 防范与减少患者压疮发生 妥善处理医疗安全（不良）事件美国护士VS中国护士.ppt 患者参与医疗安全第三章 6-10.docx,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,27节163条379款 核心条款27条,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,质量与安全管理组织：组织体系，科室质控第四章 1.体系.docx 医疗质量管理与持续改进：持续改进第四章 2.管理.docx 医疗技术管理2 ：能做什么？可以做什么？谁做？谁

13、管？第四章 3.技术管理.docx 临床路径与单病种质量管理与持续改进第四章 4.临床路径与单病种.docx 住院诊疗管理与持续改进2第四章 5.住院诊疗.docx 手术治疗管理与持续改进2第四章 6.手术管理.docx,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,麻醉管理与持续改进 急诊科管理与持续改进 重症医学科管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 中医管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 疼痛治疗管理与持续改进 精神科疾病的管理与持续改进（可选）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,科室质量管理： 科主任为第一责任人的质量管理小组 规章制度、岗位职责、诊疗规范、临床路径、 病种管理、员工知

14、晓、遵照执行 根据医院的方案制定科室的质量管理计划 制定科室质量管理目标 开展质量与安全教育 应用质量管理工具开展科室质量控制 定期进行总结检查反馈 持续改进科室质量与安全,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,麻醉管理与持续改进 急诊科管理与持续改进 重症医学科管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 中医管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 疼痛治疗管理与持续改进 精神科疾病的管理与持续改进（可选）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,麻醉管理与持续改进 急诊科管理与持续改进 重症医学科管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 中医管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 疼痛治疗管理与持续

15、改进 精神科疾病的管理与持续改进（可选）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,麻醉管理与持续改进 急诊科管理与持续改进 重症医学科管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 中医管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 疼痛治疗管理与持续改进 精神科疾病的管理与持续改进（可选）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,药事和药物使用管理与持续改进第四章 15 药事与药物治疗学管理.docx 核心标准6条，其中抗菌药物管理4条 41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（） 41552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实

16、施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（） 41553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（） 41554加强抗菌药物购用管理。（）,41561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（） 41562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）,抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第84号） 第七条 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 第九条。二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。 第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。 第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。