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1、 广东省残疾人评估中心本评估报告仅供参考，以临床诊断为准。 地址：广州市东风东路钱路头直街 2 号二楼 邮编：510055 电话：020-83819335 传真：020-83865311- 1 -婴幼儿孤独症筛查量表（CHAT）患儿姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 年 月 日填报表人： 与患儿关系： 项 目 答 案A：询问父母：1. 您的孩子喜欢坐在你的膝盖上被摇晃、跳动吗？ 是 否2. 您的孩子对别的孩子感兴趣吗？ 是 否3. 您的孩子喜欢爬高比如上楼梯吗？ 是 否4. 您的孩子喜欢玩“躲猫猫”游戏吗？ 是 否5. 您孩子曾经玩过“假扮”游戏吗？如假装打电话、照顾玩具娃娃或假装其他事情。是
2、 否6. 您的孩子曾经用过食指去指，去要某件东西吗？ 是 否7. 您的孩子曾经用过食指去指，去表明对某件东西感兴趣吗？ 是 否8. 您的孩子会恰当地玩玩具（如小汽车、积木）吗？而不是只是放在嘴里、乱拨或乱摔。是 否9. 您的孩子曾经拿过什么东西给你（们）看吗？ 是 否B：医生观察：1. 在诊室里，孩子与您有目光接触吗？ 是 否2. 吸引孩子的注意，然后指向房间对侧的一个又去的玩具，说：“嘿，看，那里有一个（玩具名） ”，观察孩子的脸，孩子有没有看你所指的玩具？是 否3. 吸引孩子的注意，然后给孩子一个玩具小茶杯和茶壶，对孩子说：“你能倒一杯茶吗？” 。观察孩子，看他有无假装倒茶、喝茶等等。是
3、否4. 问孩子：“灯在哪里？”或问：“把灯指给我看看” ，孩子会用他的食指指灯吗？是 否5. 孩子会用积木搭塔吗？（如果会，多少？） （积木的数量： ） 是 否 广东省残疾人评估中心本评估报告仅供参考，以临床诊断为准。 地址：广州市东风东路钱路头直街 2 号二楼 邮编：510055 电话：020-83819335 传真：020-83865311- 2 -说明：B1 孩子在你指的时候必须看着你的眼睛。B2 确信孩子没有看你的手，但是看你指的物品，这个项目记录“是” 。B3 在其他一些游戏中能诱发假装的例子，这个项目记录“是” 。B4 如果孩子没有理解 “电灯”这个词，重复说“玩具熊在哪里”或其他一些拿不到的物体。孩子能做到，这个项目记录“是” 。评分标准：1. 明显高危儿童的标准：5 个关键项目不能通过：包括有意向性用手指：A7 和 B4，眼凝视：B2，玩的一项：A5 和 B3.2. 一般高危儿童的标准：5 个关键项目不能通过：包括有意向性用手指：A7 和 B4，不满足明显高危儿童的标准。
