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1、新型农村合作医疗中的道德风险分析及控制李中义1 刘淑贤2（1.吉林大学 中国国有经济研究中心 吉林 长春 130012；2.吉林大学 中日联谊医院 吉林 长春 130021）摘要：新型农村合作医疗的道德风险主要表现在参合农民对医疗资源的过度消费和定点医疗机构的诱导需求行为，新农合中道德风险产生的原因在于参合农民的理性经济人特性和定点医疗机构的医疗服务特殊性，为保持新农合制度的稳定性，实现其可持续发展，必须对其中的道德风险采取控制措施，要加大宣传，引导参合农民合理就医；建立信息披露制度和对定点医疗机构评价机制；加快医药卫生体制改革；改革付费方式；加强管理和监督。关键词：新型农村合作医疗；道德风险
2、；可持续发展基金项目：吉林省哲学社会科学基金项目（2007006）。作者简介：李中义（1962），男，吉林公主岭人，经济学博士，吉林大学中国国有经济研究中心副教授，主要从事公共经济学研究；刘淑贤（1973），女，吉林长春人，吉林大学中日联谊医院医师，主要从事医疗保障研究。一、引 言新型农村合作医疗制度（简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，重点解决日益突出的农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题。新型农村合作医疗制度是在传统合作医疗制度演变的基础上建立起来的。我国的合作医疗制度始建于1955年。当时，随着农业合作化运
3、动的展开，山西省高平县米山乡和河南省正阳县王团乡等地依靠集体力量首先办起了合作医疗制度。随后，在领袖号召和舆论宣传的强力作用下，全国范围内掀起了轰轰烈烈的举办合作医疗的热潮，到20世纪70年代中期，全国农村合作医疗覆盖率达到了90%。1978年合作医疗被载入了宪法。1979年卫生部颁布了农村合作医疗章程（试行草案），对合作医疗制度进行了规范。这一时期，通过合作医疗制度和三级农村医疗预防保健网及赤脚医生制度，有效地保障了农民的基本医疗服务需求，促进了农村卫生条件的改善和居民健康状况的提高。20世纪80年代以来，农村实行了家庭联产承包责任制改革，它极大地调动了农民的积极性，促进了农业生产率的提高。
4、与此同时，乡村集体经济组织也开始走向衰落，合作医疗赖以存在的经济基础走向了瓦解。另一方面，由于认识上的误区和不统一，政府对合作医疗采取了放任自流的态度。这些因素的共同作用导致了合作医疗的大面积滑坡。根据卫生部门的调查，1985年全国实行合作医疗的行政村由20世纪70年代的90%骤然降到了5%（杨红燕，2009）。进入20世纪90年代以来，政府开始认识到了农民健康与农村医疗保健制度的重要性，提出了恢复与重建合作医疗。1993年中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出，要发展和完善农村合作医疗制度。1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中提出，要积极稳妥地发展和完善合作
5、医疗制度，力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度。经过各方努力，1997年合作医疗的覆盖率恢复到了全国行政村的17%。但是，因为各地恢复与重建合作医疗的努力时常被一些相互矛盾的政策打断。例如2000年农业部等五部委关于减轻农民负担的通知中明确将合作医疗列为不合理负担，禁止征收相关费用（邓大松 等，2007）。结果导致一些努力恢复合作医疗的地方再次放弃合作医疗制度。为改变农村卫生工作落后的局面，提高农民健康水平，2002年，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中提出，要在全国农村建立新型农村合作医疗制度。根据文件精神，2003年，卫生部、财政部、农业部三部委发布了
6、关于建立新型农村合作医疗制度的意见，对新型农村合作医疗制度的性质、目标、原则、组织管理、资金筹集及管理等做了明确规定。由于政府在制度设计、筹资运营、监督管理等方面承担了主导责任，新型农村合作医疗制度自2003年试点以来取得了良好效果，2006年参合率为80.49%，2008年达到91.5%。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解。但是，新型农村合作医疗在试点和推行过程中存在着一些制约因素，其中道德风险是其可持续发展的主要制约因素。因此，分析道德风险的形成原因及其控制措施，对新型农村合作医疗制度的完善具有重要的理论意义和政策意义。二、新型农村合
7、作医疗中道德风险的表现及危害道德风险的概念起源于海上保险，一般认为当被保险人在履行合同项下所规定的应尽义务发生的欺骗行为而没有被发现时，道德风险就产生了（国锋 等，2003）。从经济学的角度分析，道德风险可描述为：从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出的不利于他人的行为。在医疗保险领域，道德风险可定义为：当投保人投保后，认为风险已转移给保险人而增加对卫生服务的利用，卫生服务提供方也故意诱导需求和索要过高的医药价格，甚至某些投保人因品行不端为了获取赔款故意制造医疗事件，从而增加了保险人赔偿的机会，影响保险经营机制有效性的行为。医疗保险区别于其他保险项目，具有其特殊性。一般保险项目的主体只
8、涉及保险方和被保险方，风险一旦发生，保险方向被保险方进行直接赔偿。而医疗保险领域，当疾病风险发生时，被保险人的治疗服务由医疗机构来提供，保险人向医疗机构支付费用，这样，就存在三方主体。在没有医疗保险时，病人直接与医疗机构发生关系，病人的医疗费用会得到一定程度的控制。当医疗费用由第三方即保险人支付时，被保险人和医疗服务机构都有动机使自己的利益最大化而损害保险人的利益。新型农村合作医疗本质上属于社会医疗保险的初级形式(朱朝霞，2009)，尽管在一定程度上消除了逆向选择，但是由于新型农村合作医疗管理机构、定点医疗机构和参合农民之间存在着严重的信息不对称，从而导致道德风险发生。新型农村合作医疗中主要存
9、在两种道德风险：一是来自参合农民的道德风险；二是来自定点医疗机构的道德风险。（一）参合农民的道德风险来自参合农民的道德风险分为事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险，是指参合农民投保后的一些意识和行为变化而增加了对医疗服务的需求。一般认为，个人的健康由其生活方式、生活环境、遗传和治疗等因素决定，而良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防某些疾病的发生，对个人健康起着关键的作用。但是由于参加了新农合，人们在主观上可能存在一些侥幸心理和依赖心理，以至于不太注意自己的生活习惯、饮食习惯以及其他自我保健行为，从而影响某些疾病发生的概率，增加对医疗服务的需求。事后道德风险是指参合农民一旦患
10、病倾向于过多使用医疗资源。参合农民的道德风险主要表现在以下方面（丁少群，2006）：参合农民小病大养、无病拿药。如看门诊就可以治好病的去申请住院治疗，在较低等级医院可以看好病的去高级医院；过度利用县及县以上定点医疗机构的服务，造成县级以上医疗机构拥挤，而使乡镇卫生院冷清的局面，违背合作医疗初衷。医疗等级越高，医疗费用越多；在没有发生疾病的情况下伪造票据向保险经办机构谎报病情，进行报销；借证就医、冒名就诊，如没有参加合作医疗的人借用合作医疗证看病，冒名顶替；在发生疾病甚至已经发生医疗费用以后，实行带病投保、事后投保；部分外出打工的农民，既有城镇职工的基本医疗保险或商业医疗保险，又参加新型农村合作
11、医疗，实行超额、重复投保，以获得多份赔款，谋取额外利益；参合农民门诊费用按照住院费报销，自费医药按医保用药报销，骗取额外利益；在参合后产生麻痹思想，放松安全意识和疾病预防意识，加大了生病和医疗费支出的可能。（二）定点医疗机构的道德风险定点医疗机构的道德风险，是指定点医疗机构诱导医疗需求的行为。即定点医疗机构的“过度供给”行为，或者说是从医疗机构角度的“小病大治”和开“大处方”从而加大医疗费用的行为。定点医疗机构的道德风险主要表现在（孔祥礼，2009）: (l)药品使用不合理、不规范。如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、基本药物目录外用药等；(2)没有或不遵循
12、诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程，利用职权开搭车药、回扣药及串换药品等。(3)不合理化验与仪器检查。如重复化验和大检查、滥用大型仪器检查等；(4)不坚持出入院标准，随意放宽入院指标或故意延长住院天数。(5)在参保人员的身份审查、医疗费用控制中，纵容某些参合人员不合理要求，改写病例，任意转诊，虚挂住院，造假病例，与患者串通记空账、套取合作医疗基金。参合农民和医疗机构的道德风险的存在和扩张，不仅损害了新农合制度的公平性，更直接的后果是使基金支出不断膨胀，在筹资一定的前提下，会出现新农合基金不堪重负，甚至入不敷出，制度再次解体。三、新型农村合作医疗中道德风险的成因分析1参合农民的理性人行为导致对医
13、疗服务的过度消费参合农民的道德风险可分为事前的道德风险和事后的道德风险。一般而言，农民不会因为参加了合作医疗而改变生活方式，如经常抽烟、酗酒等，不爱惜自己的身体，故意使自己生病。因为参合农民生病后既使治疗费用完全能够得到补偿，但是其身体健康和精神上所受的痛苦是无法完全弥补的。所以这种事前道德风险不太可能发生。事后道德风险是我们主要分析的内容，事后道德风险是指，疾病发生后，由于有第三方付费，会“小病大养”，做一些不必要的检查或多开昂贵药品等，导致医疗费用支出的增加和医疗资源的浪费。此外，新农合中的欺诈行为也是道德风险的一种表现。资料来源：杨红燕.2009.中国农村合作医疗制度可持续发展研究M.北
14、京:中国社会科学出版社:32.图1表明，在没有参加新农合时，医疗服务消费的最优数量是Q1，此时，病人消费医疗服务获得的边际收益等于为此付出的边际成本。如果病人参加了新农合并且合同规定发生疾病时医疗费用全部由合管办承担，那么病人消费此项医疗服务的边际成本就大大下降。个人就会消费技术上最大可能的医疗服务量Q2单位。此时，从社会角度来衡量消费此项医疗服务的效率点是Q1，小于Q2，由此导致（Q2-Q1）单位医疗资源的浪费与医疗资源总体配置效率的低下。当然，由于（Q2-Q1）单位的医疗服务对于病人来说边际收益大于零，因而从健康角度衡量是必要的。现实中，新农合制度对患病参合农民给予部分补偿，那么，理性参合
15、农民对医疗的消费量虽然不会达到Q2，但会大于Q1，仍然会造成对医疗资源的过度消费。参合农民的道德风险严重程度还与医疗服务需求的价格弹性有关。如果参合农民对医疗服务的需求无弹性，即医疗价格的变动与他们对医疗的需求没有影响，那么当疾病风险发生时，病人对医疗的需求曲线垂直于横轴，不会有道德风险的发生。现实情况是参合农民对医疗服务有需求弹性，价格弹性越大，参合后出现道德风险的可能性越大。所以从经济学角度看，道德风险的出现是参合农民理性选择的结果。2医疗服务本身的特性是导致定点医疗机构道德风险的根源医疗“供给创造需求”的一般原理医疗服务机构的道德风险行为是医疗保险中危害后果最大，又是最难规避的。这是由医
16、疗的专业性、技术性特点和医生作为医疗服务提供方和病人的代理人这种特殊的双重身份决定的。根据信息经济学原理，在医疗服务市场上，患者是委托人，医生是代理人，在追求自身利益最大化动机下，代理人可能利用自己的信息优势，提供过量的医疗服务，损害委托人的利益。因此，医疗服务市场上的均衡成交量和均衡成交价格是由医生决定的，医生具有影响需求的能力，病人则处于被动接受地位。图2显示，D1和S1分别是最初的供给曲线和需求曲线，P1 和Q1分别是最初均衡点的服务价格和服务数量水平。传统经济学认为，医生服务数量增加到S2时，均衡价格和数量将分别变为P2和 Q2，即价格随供给数量的增加而下降。而在医生诱导需求情况下，供给的增加会通过供给诱导需求的影响直接导致需求增加。此时需求曲线会向外移动至D2的水平，最终均衡价格和均衡数量分别为P3 和Q3。（Q3-Q1）为超过社会效率点的损失。资料来源：杨红燕.2009.中国农村合作医疗制度可持续发展研究M.北京
