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1、临床药学的思考汇总一、如何建立以病人为中心的临床药学服务随着中国医疗体制改革和以“病人为中心”服务理念的深入人心，近年来药学界也将“如何建立以病人为中心的临床药学服务”作为讨论的焦点。为此，笔者针对我国临床药学的发展现状，采访了卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任、中华医院管理学会理事兼药事管理专业委员会主任委员吴永佩，上海第二医科大学附属瑞金医院药剂科主任蔡卫民，成都军区总医院药剂科主任、中华医院管理学会药事管理专业委员会副主任委员曾仁杰，浙江大学医学院附属邵逸夫医院药剂科主任章辉四位专家。他们一致认为，临床药学服务的开展对医院适应当代医疗体制改革、增强医院的生存和竞争能力都有积极的意义，
2、并将成为今后医院药学发展的主要方向。1 需要政策指导吴永佩：我国临床药学的发展，现阶段政府导向是第一位的。有关方面应从患者的利益出发考虑问题，制定切实有效的促进临床药学发展的政策，包括制定合理医疗体制改革方案、正确的药物政策、制定培养优秀的临床药师教育体制及有利于提高药师工作积极性的职称制度等。以患者为中心的临床药学服务已经成为发展的必然。药物致损害事件（ADE）的发生，是急需发展临床药学服务发展的根本原因。目前国际、国内不合理用药的现象极为严重，各种触目惊心的药害事件向人们警示滥用药物不仅危及人类的健康与生命安全，而且增加政府和百姓的经济负担，浪费有限的医疗资源。所以医院药师的工作核心也应转
3、变为如何给病人用好药，如何保护病人的用药利益，减少、避免用药副作用，促进合理用药。为此，政府有关部门应充分认识到这两点，希望在促进临床药学发展的进程中，给予合理有效的政策支持，使我国的临床药学能够尽快与国际接轨。2 教育应该先行蔡卫民：我国现阶段的药学教育在专业设置上偏重于化学模式，诊断和治疗学方面几乎是空白。而人才的培养方向主要还是通用药学人才和制药及流通领域方面的药学人才，在临床药物应用环节人才的培养上存在着严重的缺陷，培养的药学人才无法在医院承担临床药师工作，所以目前的药学教育与临床药学应用的要求不相适应。为此，国家需要大批具有高学历的临床药师作为后备力量支持我国临床药学的发展，所以必须
4、改革高等药学教育，储备坚实的人才基础。根据我国药学院校的特点，我认为在医学院药学系中成立临床药学专业，培养临床药师会更合适。因为在教育模式和课程设置方面要将药学专业、临床医学专业广泛联系起来，让学生参与临床实践，并使其具有良好的人文素质及沟通能力。同时，要重视培养年轻、本科以上药学或医学专业的药师，从进医院开始就要有选择地加以训练，从中选拔悟性好、表现优异者担任临床药师。此外，建议国家和各省市成立“临床药师培训中心”，让广大在职药师接受到临床药学的新知识和新技能。有条件的单位还要将药师送到临床药师制度运作成熟的欧美国家进修。总之，中国的临床药学教育应该朝着职业化的道路发展。曾仁杰：根据我国教育
5、滞后的国情，我认为医院对在职药师的培养是目前医院药学工作的当务之急。先培养临床药师，有了人才，才可能有临床药学学科。第一步应是“临床培训”，用1年左右的时间，选择年轻、本科以上学历、性格开朗、愿意学习、立志当临床药师的药师来培养。目的是建立与医师、护士和病人的交流平台。要学习的内容是：感悟临床医师和病人；体验临床思维与责任；了解医疗程序和合作；掌握基本技能和知识，为临床药学打基础。创造有益的培养环境不仅可以加速了解临床，更可促进药师复习和应用药学知识。完成第一步的培养后，再将重点定位在药物和药物治疗知识与技能的学习与补充上，并坚持临床应用，达到能结合病案鉴别用药水平，一位临床药物治疗专家就可能
6、产生。药师不可替代曾仁杰：一种职业有其极深刻的专业内涵，有严格的专业准入标准和制度，主要包括学历、学位和职称。如果医师获得了药学本科或以上学历，取得药学理科学士或以上学位，有相应的临床药学职称，就当然可以从事临床药学工作。同样，药师重新就读临床医学，也可以当临床医师。所以，提出“医师替代临床药师论”实在不够严肃，等于不需要临床药师论，这种论点可以说是极其错误的。在我国临床药学发展十分关键阶段，也是十分危险的。3 医院更需重视吴永佩：目前国家政策、临床药学的教育都不是很完善，在这种大环境下，医院管理层和医院药剂科主任对发展临床药学的正确认识与重视，就成为十分关键的因素。因为在现有的医疗体制下，药
7、品收入长期以来一直是医院主要收入来源和补偿渠道之一。生产厂商最大限度地利用其产品的让利空间，使用不规范竞争行为进行促销。这无疑与临床药学所强调的安全、有效、经济的合理药物使用原则相违背。有的医院领导“重医轻药”，对临床药学服务的认识程度和重视程度不够；医疗机构内部，目前临床用药是医师一统天下，药师的数量、质量在医院的总体上呈下降趋势，这些因素都从相当程度上制约了我国临床药学的发展。其实外部因素无法控制，但“内部环境”则可以改善。如果得到了医院领导和药剂科主任的重视，临床药学工作也一样可以开展得很出色，国内已经有很多医院的药剂科主任在这方面为我们做出了榜样。他们在医院内参与临床药物治疗开展用药咨
8、询、患者用药教育、结合临床需要开展实验研究工作和常规监测工作。除此之外，他们非常注重人才的培养，要求药师下临床，参与查房、用药，与医师一起进行病例分析和讨论；评估患者用药方案，及时发现、解决和预防药物治疗相关的问题，使现有在职药师在实践中完成工作职能和知识转型等等。4 药师要练内功章辉：在过去几十年不断探索的过程中，由于过多的与药学研究和治疗药物监测相联系，临床功能（介入临床合理用药）反而显得相当不足，因此未取得突破。随着大环境的改变，目前这一情况有所好转，有条件的医院都在积极开展以合理用药为核心的临床药学工作。但是许多医院开展的临床药学工作仅流于形式。如药师查房、整理药历等，真正由药师进行临
9、床合理用药干预，制定出本单位合理用药实施细则的并不多。要实现医院药师自身价值，切实开展临床药学服务，医院药师就必须走出实验室和药房，接受新的专业知识教育，改变服务模式，真正融入临床，发挥药师的业务专长，为病人服务，并因此树立医院药师在药物治疗中应有的地位。第一、要勤练内功，拥有更多的临床知识和临床实践技能。第二、要提高技巧，增强与医护人员合作沟通的能力。第三、要强化意识，在实际工作中真正树立以“病人为中心”的临床药学服务理念和意识，时刻关注患者。第四、要密切关系，避免行业间的误解和摩擦。第五、要摆正位置，做医生的助手，切忌夜郎自大。第六、敬业进取，保持刻苦敬业、不断进取的精神。要有良好的心理状
10、态和健全人格、对职业的热爱和投入。第七、要增强自信，获得更多的尊重和地位。临床药师工作不是简纯的下临床查房、整理药历，而应该参与临床疾病治疗的全过程，作为药学专业人员应提供服务，帮助实现安全、有效、经济用药。二、建立临床药师制度所面临的问题 临床药师是临床药学服务的实施者，国家对临床药师制度的提出仅仅是从制度上为医疗机构临床药学的发展提供了保障。面对目前临床药学工作发展严重滞后的局面，我们必须对阻碍临床药师制度发展的原因进行探讨，从而有针对性地逐一解决。具体地说，建立临床药师制度到底面临着哪些问题和难点呢？ 21配套的行政法规缺位影响了临床药师制度的建立与实施 从经济学的角度讲，任何一项新制度
11、的建立都是从法制层面对原有利益进行重新划分的一种确认。这种重新划分要是影响到了部分人的既得利益，那么在监督检查不力或落实跟进速度滞后的情况下，制度的健全必然会受损，实施过程必然会被扭曲。建立临床药师制度的目的，是为了促进以合理用药为核心的临床药学的发展，通过药师参与临床疾病的治疗，提供药学技术服务，提高医疗服务质量。合理用药不仅要合理地使用有限的医药卫生资源，减轻政府与百姓的经济重负，更要最大限度地维护患者的利益，使人民群众的健康和生命得到保护，免受各种药害事件的损伤。临床药师在承担起减少药害、节约资源、保护用药者身心健康的社会责任时，势必会对现有的一些不良作风产生影响，对某些不当的既得利益予
12、以制约或取消，因而其在实施中必定会遭到许多阻力。所以，国家在推行临床药师制度的同时，不仅要建立起该制度的具体内容，还需要确立对制度的建立与实施进行监控的跟踪、检查制度。从临床药师制度建立的基本原则到配套实施细则，对计划、准备、执行、检查、反馈调整等各个方面具体落实，不仅可保证制度建立后的可操作性，也能够避免政策流于形式。为确保临床药师制度能够有效地贯彻落实，笔者认为目前应从以下几个方面做起： 211有关部门应在医疗机构药事管理暂行规定的基础上，进一步出台相关的实施细则。如，医疗机构临床药师的配备原则和比例，明确不同级别及类型的医疗机构必须配备相应的临床药师，临床药师占医院药学技术人员总数的比例
13、，同时要落实临床药师的编制问题。212制订临床药师的岗位工作规范和职责。213针对全国医疗机构各自发展的特点，制订出分地区、分级别、分阶段建立临床药师制度的发展规划。如，三级综合医院5年内临床药学服务项目的开展数、服务质量、临床药师的配备比例，二级医院5年内的发展规划，专科医院5年内的发展目标，以及10年内各级医疗机构在这些方面应该达到的标准都应有具体的要求。 214建立起相关的跟踪监督检察制度，量化各项检查指标，加大临床药学服务在医疗机构等级评审及服务质量评估中的权重比例，对不能按时完成任务的医疗机构建立起公示、警告和处罚制度。建议先以东部发达地区的部分医院试点，指派专门机构对制度实施的有效
14、性进行持续地考察和评估，及时反馈各方信息并加以调整，不断完善制度内容。然后以此为基础，向东部地区的其他医疗机构和西部地区扩展。在扩展的同时，注意建立起各级监督机构，认真履行检查义务，最终保证临床药师制度在全国医疗机构中普遍实施并充分、有效地发挥作用。 22竞争机制的缺乏使发展临床药学、建立临床药师制度缺少足够动力由于历史原因，国内大多数医疗机构作为国家事业单位，处于行业性的行政垄断保护中，使得医疗卫生体制改革目前仍存在着诸多不尽人意的地方。以医疗保险（简称“医保”）制度为例，由于我国“医保”市场至今尚未完全开放，国家在基本“医保”领域仍处于垄断地位。但“医保”明显存在极强的市场化特征，并不具备
15、完全的公共性质。市场经济条件下的社会“劳保”部门独家垄断基本“医保”基金的筹集和管理，使得保险机构与医院之间难以进行真正有效的双向选择，即不管保险机构制定的各项指标或标准是否公平、合理，是否能够及时付费等，医院都不能完全依据它来选择第三付费方；“医保”机构也不能完全以医院每日的病种消费、住院消费的最低值，或治疗相同病种所需费用的最低值来作为选择医院的标准。医疗机构之间也就不能形成真正有效的竞争，合理使用医药卫生资源、积极维护患者的利益也就不能成为医院生存与发展的惟一准则。在患者自主选择医院的权利没有得到充分实现的情况下，与病人的满意度密切相关的医疗质量和服务水平的提高就会趋向表面化和形式化。尤
16、其是在财政补贴仅约占医院总收入的74、医疗技术服务补偿严重不足、医院只能靠销售药品的批零差价来获得主要回报的现实情况下，药学部（科）承担的买药、储存和卖药之职就显得极为重要，成为事实上医院药学的工作中心。而面对“以促进合理用药”、“进一步维护病人利益”为目的的临床药师制度，医疗机构不愿也无法顾及。因此，建立临床药师制度对现有医疗体制是“牵一发而动全身”，该项制度的建立需要来自医药卫生方方面面的支持和配合。仅以“医保”为例，如果能将是否建立了临床药师制度作为“医保”机构选择定点医疗机构的优先条件之一；或者作为保险机构选择是否为某定点医院采取优惠服务的条件之一，如缩短或减免处方审核过程、及时快捷结算费用等；或者将临床药师对院内用药的经济学评价、药物利用研究，以及处方的合理性分析作为“医保”机构每年审评定点医疗机构服务质量的一个重要依据，诸如此类措施都会有力地促进临床合理用药，增进医疗机构间的相互竞争，在实际工作
