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1、高州市人民医院 护 理 个 案 查 房时间：2015年5月25日 地点：放疗一区 查房种类：护理个案查房 主查者：xxx护士长 主讲人：xxx责任护士 参加查房人员： （病床边）xxx责任护士讲话：“王xx您好，现在感觉如何？”“咽痛、口腔粘膜好点了吗？。”“我们现在对您的护理情况进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间大约2030分钟，查房期间如有不适，请您及时告诉我们。”（办公室）xxx说明查房形式与目的：各位同事们下午好，现在我们运用个案追踪法进行个案查房。目的：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况；2、制定鼻咽癌放疗后咽痛的护理措施；3、了解病人
2、对我们工作中的要求及满意情况，使病人获得良好的治疗护理结果。一、责任护士介绍病例资料（一）病例资料1、基本资料：患者王崇庆,男,66岁,住院号：795449，职业：老师退休干部。2、入院诊断：鼻咽恶性肿瘤(鼻咽未分化型非角化癌T4N1M0a期）3、现病史： 6个多月前无明显诱因出现鼻塞，偶有鼻少量出血，可自行止血。2个月前出现左侧头痛，鼻出血减少，偶有回吸性涕血，左眼视物稍模糊，咽干。于2015-4-15步行平诊入院。既往史： 前列腺肥大、 肝炎（自诉已治愈）；对“四环素”、“土霉素”过敏，过敏症状为全身瘙痒、脱皮。4、辅助检查：CT：鼻咽癌，伴左蝶骨、左侧翼突内板骨质破坏。鼻咽+颈部MRI：
3、1.鼻咽Ca， 2.颅底左侧骨质破坏，3.左侧上颈部稍大淋巴结，考虑转移Ca。鼻咽活检病理（外院）：鼻咽未分化型非角化癌EB病毒抗体：EB病毒抗体(EBV-IgA) 阳性。CTC：单细胞CTC12个，其中上皮型1个，混合型3个，间质型8个；共检出CTC细胞团0个。血常规、凝血四项、血生化、肝肾功能：住院期间检查均无明显异常。口腔分泌物：少量真菌5、简要治疗经过：2015-4-27行调强放疗（剂量TD70Gy/33F），辅以同步静脉化疗（ 顺铂 40mg d1）1程，放疗过程中口咽反应严重，予SB抗真菌，康复新及利多、地米、Vit12混合液含漱，医用保护剂外喷粘膜等处理口咽反应，给予羟考酮口服Q
4、12h缓解咽部疼痛。因口咽反应严重，放疗至18次时予暂停放疗并办理出院，出院前口腔反应较前好转，疼痛减轻。（二）主要护理问题及护理措施 护理诊断依据护理措施结局评价1、疼痛: 与鼻咽癌放疗后咽部反应有关患者诉咽痛，NRS评分为6-9分。1评估疼痛：咽痛的性质、程度及止痛效果。疼痛加重或减轻的因素。影响病人对表达疼痛的因素。疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度。2避免加重疼痛的措施：防上呼吸道感染，保持口腔清洁，勤漱口。指导和协助疼痛病人进食前有药物含漱，减轻疼痛后进食。进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦。3用药护理： 准确评估疼痛强度，按医嘱规范用药，注意观察用药的效果及药物的不
5、良反应，宣教预防便秘的相关措施。4心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧。与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪。患者疼痛较前减轻，NRS评分为1-3 分，进食较前增多。2、营养失调：与咽痛进食少有关。消瘦，体重减轻1.5公斤。1、嘱病人多休息，适当活动锻炼。2 为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食。3 尽时满足病人的饮食习惯，提供少量多餐的饮食。4 为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。5 遵医嘱给予静脉补充营养。进食增多，无电解质紊乱，体重无再下降。3、感染：与放疗口腔反应有关。口腔分泌物找到真菌。1放疗前要求护理人员在短时间内完成放疗前准备的同
6、时，做好相关的健康教育，向患者讲解保持口腔卫生健康的重要性，指导口腔卫生，养成早晚刷牙，进食后漱口清洁习惯。放疗前洁齿，治疗口腔疾患，放疗后3年禁止拔牙。2必要时监测患者口腔的PH值，根据监测结果选择漱口液，以使口腔内PH值维持在6.57.5，充分发挥口腔的防御作用。3每周监测血常规1-2次，白细胞低时遵医嘱给予升白细胞的药物，对重度骨髓抑制者，需实施保护性隔离；白细胞高按医嘱给予抗感染治疗。血小板严重减少者注意观察出血情况，必要时输注血小板治疗。4按医嘱给予药物含漱及口腔分泌物检查，并告知相关的注意事项，并取得配合。指导鼻咽冲洗，保持鼻咽清洁。口腔分泌找真菌较前减少。4、皮肤完整性受损：与放
7、疗有关放射野皮肤色素沉着。1、避免局部皮肤受摩擦，嘱患者穿宽松棉质柔软衣服，被褥宽松，尽可能让局部皮肤暴露透气。保持放射野皮肤清洁、干燥，勿用毛巾或手搓擦，不可使用肥皂及其他刺激性清洁剂。2、不可在放疗的部位涂有金属的药膏和贴胶布。由于放射野皮肤变薄，萎缩，软组织纤维化，致使毛细血管扩张。皮肤会出现充血，发红等湿性反应，续而出现皮肤干燥，瘙痒难忍，或烧灼感，嘱病人不能用手抓皮肤，给予鱼干油或氢化可的松涂搽皮肤。3、保持放射野皮肤边界清晰，如发现不清，及时与医生联系，不得自行涂改。患者放射野皮肤潮红，部分色素沉着，干性脱屑，无破溃。5、焦虑：与担心放疗反应及病情预后差有关。咽痛加重时情绪低落。1
8、向患者耐心讲解放疗相关知识，告知可能发生的反应、处理方法及注意事项，满足患者获得疾病治疗效果等知识的需求，向患者讲解成功救治病例，从而消除患者的恐惧心理。在患者精神放松的情况于施行放疗，将会增强机体的抵抗力，增强对放疗的耐受性，减少放疗后发生并发症。2讲解本病相关知识，让病人对自身疾病有一个正确的认识，给予心理支持，使病人对疾病树立乐观态度。情绪稳定、焦虑减轻，积极配合治疗。6、潜在并发症（口干、张口受限、颈肌纤维化、放射性骨髓炎）：与放疗有关。口腔及颈部肌肉绷紧感。1教患者经常做张口叩齿运动，每日4次，每次10分钟，使口腔黏膜邹襞处充分进行气体交换，破坏厌氧菌生存环境，防止引起口腔的继发感染
9、和张口困难及颈部活动受限等并发症。若发生放射性口腔炎，则根据具体状况进行分级护理。2由于放射后唾液腺受到损伤，口腔黏膜干燥，要备用饮水瓶，经常湿润口腔，并继续练习舌前伸、后缩、卷动等动作，进行上下牙齿的相互咬合撞击，配合颈部肌肉的锻炼，注意动作宜慢速，幅度不宜过大，以有效地预防肌肉萎缩、关节僵硬，提高面颈部肌肉的能力，预防发生治疗性张口困难。无出现张口受限、颈肌纤维化、放射性骨髓炎。潜在危险（跌倒）：与放疗及疾病消耗有关。患者诉头晕、疲倦乏力1、设置防跌倒专科护理单定时评估2、床头悬挂“跌倒风险”警示标示3、将患者的水杯，纸巾等所需的生活物品放在患者安全可及范围4、保持呼叫铃在可及范围5、头晕
10、头痛、血压不稳定时卧床休息，协助床上大小便、床上擦浴及洗头、开餐等。6、遵守起床“三部曲”，避免突然改变体位，尤其在夜间。无跌倒发生二、讨论xxx护士长：责任护士护理措施适当，措施落实到位，病人掌握得较好，使病人康复顺利，根据病人目前情况，提出以下护理问题：在鼻咽癌放化疗治疗过程中，要注意哪些护理措施。请回答。xxx责任护士：解除病人的精神负担，消除紧张、焦虑和恐惧引起的不良后果。护士应主动关心体贴病人，经常深入病房向病人解释有关肿瘤和治疗的常识。可组织工休活动，小讲课，或请治愈的病人介绍配合治疗的经验等；xxx护师补充：改善病人营养状况，减轻由于肿瘤本身消耗和放疗中消耗，以保证病人能顺利完成
11、放疗计划。一般应给少油、清淡、高蛋白、高热量、高维生素、多铁、无刺激性食物，禁忌烟酒、避免刺激口腔及鼻粘膜。xxxx高级责任护士补充：照射野皮肤：保持照射野皮肤清洁、干燥，避免用碱性肥皂、油膏、化妆品，防止机械性刺激、摩擦和手抓，避免热敷，局部痒可涂薄荷淀粉，有轻度渗出或破溃可涂氢地油；口腔：注意口腔卫生，用软毛牙刷刷牙，并用生理盐水或朵贝尔氏液濑口，最好是三餐饭后、睡前刷牙漱口。如有口腔溃疡时可喷喉风散，或用口腔溃疡膏。放疗前必须洁牙并治疗牙疾，以免放疗后局部抵抗力降低，如拔牙，会引起广泛骨坏死;鼻咽腔：保持鼻咽腔清洁，每日鼻腔冲洗二次，另外可用0.25%氯霉素眼药水滴鼻，氯酮液喷喉、喷口咽
12、每日23次;眼、耳：注意耳、眼的清洁与保护，可以滴抗感染的眼药水、四环素、红霉素眼药膏等。眼睛不能闭合时夜间要用纱布遮盖。xxx护士长：回答得很好，那么患者现在血小板和白细胞总数都低，需要交待病人注意事项有哪些呢以及护理的注意问题？请责任护士回答。xx护师：鼻咽出血：少量涕中带血时，局部可用麻黄素止血；中量出血时，可局部用麻黄素、肾上腺素纱条或鼻棉填塞止血、肌注止血药；大量出血时，嘱病人勿咽下流血，保持镇静，及时报告医生进行抢救。使病人平卧；输液、输血，备好氧气和吸痰器，鼻上部置冰袋，鼻咽腔用凡士林油纱填塞鼻后孔压迫止血，静脉滴注大量止血剂，并严密观察血压、脉搏、呼吸的变化。xxx主管护师补充
13、：鼻咽癌化疗后吃什么和怎么护理都很重要，先讲一下护理需要注意的一些事项：1、注意休息，劳逸结合。2、注意口腔卫生，时常漱嘴。一年内避免拔牙。3、饮食均衡，多食蔬菜、水果。4、少食用咸、熏、烤、腌制品。5、戒烟酒，忌食辛辣刺激食物。6、不宜进食过于干燥、粗糙食物。7、鼻咽癌放疗、化疗期间的饮食，应该容易消化、新鲜美味，富含蛋白质、维生素、氨基酸的营养物质，如海带、紫菜、龙须菜、海蜇等。8、经常口含话梅、橄榄、青梅、无花果等，可刺激唾液分泌，减轻干燥症状。xx护师补充：1、避免感冒、上呼吸道感染；2、每周定期监测血常规；3、白细胞下降时升白细胞治疗；4、定期复查；5、良好的饮食习惯：不必过分忌口，
14、以高蛋白、高维生素、易消化的饮食为佳，新鲜蔬菜、水果，少吃多餐，戒烟酒。避免进食：腌制、煎炸食品、狗肉、鲤鱼、辛辣刺激食物、海鲜（适量）。xxx护师补充：注意病人夜间睡眠质量和住院期间的胃纳情况，做病人的心理护理，鼓励其坚持治疗，战胜疾病的信心。xx护师补充：及时做好放射野皮肤的好宣教，每天饮水2500ml以上。xxx护士长：回答得很好。其实鼻咽癌放疗后口腔清洁及口腔的张口等锻炼知识及良好的生活习惯对这类病人康复具有重要的意义，希望各位责任护士要注重病人的知识宣教工作。xxx护师士补充：患者血小板低，已经申请输注血小板，要掌握血小板的输注要求，取回时要立即输并要以病人能够耐受的速度于20分钟内输完，不能超过30分钟；患者卧床多，且天气寒冷，要注意保暖，指导其做深呼吸锻炼及踝泵锻炼，预防呼吸道并发症及深静脉血栓。xx护师补充：病人长期服用阿片类镇痛药，易引起便秘，指导病人每天饮水2500ml以上，教会病人按摩腹部，定时翻身活动，促进肠蠕动，保持大便通畅或按医嘱予预防性用药处理。xxx护士长总结：三、相关的医学前沿知识：
