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1、彭州市人民医院重症医学科操作技能培训记录培训对象 全科医师 主要培训者： 蒋建平、魏卿时间： 2012 年 3 月 1 日 地点： 重症医学科医办室培训内容：腰椎穿刺术的操作程序步骤“核对患者信息”“明确适应证”适应证：主要分为诊断性和治疗性。具体包括留取脑脊液做各种检查以助诊断；测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗；注入放射性核素行脑、脊髓扫描；注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病等。“排除禁忌证”禁忌证：颅内压明显升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变；穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开放性
2、损伤；明显出血倾向，病情危重不宜搬动；脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓严重畸形；不能配合者；疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺；皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。“签署知情同意书”因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：1 麻醉意外；2 低颅压综合征如头痛、恶心、呕吐、眩晕等表现；3 穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤； 4 穿刺部位感染、出血；5 脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况；6 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；7
3、如病情需要，需反复穿刺；8 穿刺后依然不能明确疾病。医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告知患者或家属。“嘱患者做好操作前准备”洗手、口罩、帽子准备物品，准备物品：消毒物品、腰穿包、无菌手套、麻醉药品、胶布、血压计、听诊器、污物盒、凳子。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期） 。病人床边隔离、清场，测量生命体征，治疗车及物品放置于右手边。摆放体位、暴露穿刺点，定位穿刺部位、做记号，摆放体位：患者左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺
4、者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。小儿腰穿时颈部不可过度屈曲。定位穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第四腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取 L3-4 椎间隙为穿刺点。新生儿选择 L4-5 椎间隙。（如果消毒物品在外）消毒，消毒：用碘酊棉球从内向外进行消毒，待干后用 75%乙醇由内向外脱碘 2 次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺。检查并打开穿刺包，戴手套，检查消毒状态和器械，（如果消毒物品在内）消毒，铺巾、核对麻药、局麻，助手打开麻药：消毒安瓿（bu）及砂轮，安瓿锯痕，用 75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿
5、。避免铺巾的手指触碰到有菌部位。局麻：核对麻药，用 2%的利多卡因 3-5ml。进针前左手拿纱布一块。先打皮丘，而后垂直进针，边进边回抽边推注。不可先完全进针后边退针边推注！退针、纱布按压、稍候，退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。穿刺、斜边向上、两次脱空，穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜。两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。缓拔针芯，见有脑脊液流出，插回针芯，针尖斜面转向病人头侧，转动穿刺针时均应插回针芯。嘱病人稍放松，测初压， （如果需要）压腹及
6、压颈试验，嘱病人放松下肢，或请助手协助缓慢将双腿略伸直。测压：脑脊液在玻管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。侧卧位正常压力位 80-180mm 水柱，大于 200mm 水柱提示颅内压增高，低于 70mm 水柱提示颅内压降低。压腹及压颈试验：若继续做奎肯试验，又称压颈试验，可了解蛛网膜下腔有无堵塞。需注意的是行奎肯试验前先作压腹试验，助手用手掌深压腹部，压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。然后由助手压迫一侧颈静脉约 10 秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，用多个手指或手掌按压，防止误按动脉窦。正常时压迫颈静脉后，脑脊
7、液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后 10-20 秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。留取标本（培养、生化、常规、细胞） ，测终压，针芯插回、拔针、纱布按压，消毒、贴敷料，测量生命体征， 嘱咐病人“去枕平卧 4-6 小时 ”， 嘱咐病人：除了去枕平卧以外，术后可能引起暂时性神经根痛，一般不需处理，可以多饮水以防低颅压头痛。整理物品离开，加强巡视。知识点及注意事项1 脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略带粘性。正常
8、成年人的脑脊液约 110-200ml，其比重为 1，呈弱碱性，不含红细胞，但每立方毫米中约含有5 个淋巴细胞。正常脑脊液具有一定的化学成分和压力，对维持颅压的相对稳定有重要作用，还有营养、运输、保护等作用。在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为 0.3ml-0.5ml/min，日分泌量在 400-500ml，即人体脑脊液每天可更新 3-4 次。脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时，脑脊液分泌明显增多，可达 5000-6000ml/d。如果脑脊液产生过多，或循环通路受阻，均可导致颅内压升高。脑脊液经脑室系统最后经失状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状
9、窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。2 如果患者颅内压很高又必须进行腰穿时应 250ml 甘露醇静滴降颅压后再行腰穿。3 穿刺测压时发现患者颅内压高，应立即滴注甘露醇降颅压。4 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。5 鞘内注射药物时要反复抽吸稀释后注射，不可以一次注入。6 腰穿的并发症包括：腰穿后头痛、出血、感染、神经根损伤、脑疝。7 腰穿后头痛是因颅压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致，多于穿刺后 24
10、小时出现，可持续 5-8 天，头痛以前额和后枕部为著，跳痛或胀痛多见，咳嗽喷嚏时加重，可伴颈后和后背痛、恶心、呕吐、耳鸣，平卧位头痛可减轻。应鼓励患者大量饮水，必要时静脉输入生理盐水。8 腰穿损伤的鉴别：当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血。其方法有：损伤性出血多有穿刺不顺利；自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血 。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通常不自凝；三管法：用三个试管取脑脊液，若三管颜色由深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均匀一致则为非损伤性出血；离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非损伤性出血者红细胞皱缩；血性脑脊液经离心沉淀后，其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血（因出血后 2 小时红细胞即溶解，放出氧合血红蛋白） ；脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称，红细胞比白细胞约 700:1。参加培训人员签字：
